子宫颈高级别上皮内病变管理的中国专家共识（2022）

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一、核心定义与分类

1. 定义

2. 病理分类

• 高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：对应 CIN2、CIN3、CIN2-3；CIN2/p16 阳性按 HSIL 管理，CIN2/p16 阴性按 LSIL 管理。
• 原位腺癌（AIS）：腺上皮高级别病变，必须切除性治疗，不建议保守观察。

3. 转归特点

• HSIL：自然消退率低（<10%），进展风险高，CIN3 进展风险显著高于 CIN2。
• AIS：几乎无自然消退，漏诊 / 未治易进展为腺癌。

二、诊断流程（精准分层）

1. 筛查异常转诊指征

• 细胞学：HSIL、ASC-H、AGC。
• HPV：16/18 型阳性（无论细胞学结果）。
• 联合筛查：HPV 阳性 + 细胞学异常。

2. 阴道镜评估（核心）

• 转化区（TZ）分型：决定切除范围与深度。
  • TZ1：完全可见，病变局限。
  • TZ2：部分可见，需警惕颈管受累。
  • TZ3：完全不可见，必须行 ECC（颈管搔刮）。
   
• 评估要点：病变范围（象限数）、是否累及腺体、是否可疑浸润癌。

3. 组织学确诊（金标准）

• 阴道镜下多点活检 + ECC（TZ3 / 颈管受累者）。
• 病理报告需明确：HSIL/CIN2/CIN3、AIS、切缘状态、是否累及腺体。

4. 分层诊断标准

三、治疗方案（个体化选择）

（一）治疗原则

• CIN3/AIS：首选切除性治疗，不建议保守观察。
• CIN2：分层管理 ——低风险可观察，高风险需治疗。
• 有生育需求者：优先保留子宫颈功能，选择创伤小的切除方式。

（二）切除性治疗（首选，ⅠA 推荐）

1. 术式选择

• LEEP（宫颈环形电切术）：门诊、创伤小、恢复快，适用于 CIN2-3、病变局限、TZ1-2。
• CKC（冷刀锥切术）：切除范围大、深度足，适用于 CIN3、AIS、病变广 / 累腺、TZ3、可疑浸润癌。

2. 切除要求

• 范围：完全覆盖病变，外切缘距病变≥1mm。
• 深度：LEEP 1.5–2.5 cm，CKC 2.0–3.0 cm，包含完整转化区。
• 标本处理：完整标记、连续切片，明确切缘（内切缘 / 外切缘）是否阳性。

（三）消融治疗（严格限制）

• 仅适用于：CIN2、阴道镜满意、病变完全可见、无颈管受累、无腺上皮病变、无既往治疗史。
• 禁忌：CIN3、AIS、HPV16/18、绝经后、免疫低下。

（四）特殊人群治疗

1. 妊娠期 HSIL
    
   • 原则：除外浸润癌后，严密随访，产后 6–12 周再评估治疗。
   • 禁忌：孕期行 LEEP/CKC（增加流产 / 早产风险）。
    
2. 绝经后 HSIL
    
   • 首选：CKC，避免 LEEP（宫颈萎缩易切缘阳性）。
   • 必须行ECC，警惕隐匿性腺癌。
    
3. 免疫低下人群（HIV、移植、长期激素）
    
   • 原则：积极治疗，不建议保守观察；术后强化随访。
    
4. 切缘阳性处理
    
   • 内切缘阳性：4–6 个月复查阴道镜 + ECC，必要时再次锥切。
   • 外切缘阳性：结合病变程度，可再次锥切或行子宫切除术（无生育需求）。
    

四、术后管理与随访（终身监测）

1. 术后即刻处理

• 止血、预防感染；2 周内避免性生活、盆浴、剧烈运动。
• 关注异常出血、分泌物异味、发热等并发症。

2. 随访方案（核心）

（1）常规随访（切缘阴性）

• 术后 6 个月：HPV + 细胞学联合筛查。
  • 双阴性：12 个月复查；连续 2 次双阴性，转为常规筛查（每 3 年 1 次，至少 25 年）。
  • 任一阳性：阴道镜 + ECC，必要时再次治疗。
   

（2）高危随访（切缘阳性、AIS、CIN3、HPV16/18）

• 术后 3 个月：首次复查（HPV + 细胞学 + 阴道镜 + ECC）。
• 连续3 次阴性后，转为每 6 个月 1 次，持续 5 年，再延长至常规筛查。

3. 并发症处理

• 出血：术后 1–2 周脱痂期少量出血正常；大出血需急诊止血（压迫 / 电凝）。
• 感染：分泌物异味、发热，予抗生素治疗。
• 宫颈狭窄 / 粘连：绝经后、锥切过深者常见，可宫颈扩张。
• 早产风险：有生育需求者，孕期宫颈环扎需个体化评估。

五、HPV 疫苗接种（治疗后补充预防）

• 治疗后无论 HPV 状态，均推荐接种HPV 疫苗（二价 / 四价 / 九价），降低新发感染与病变复发风险。
• 接种时机：术后创面愈合后（通常术后 1–3 个月）即可接种。

六、共识核心推荐速记

1. 诊断：细胞学 / HPV 异常→阴道镜 + 活检 + ECC→病理分层（CIN2/CIN3/AIS）。
2. 治疗：CIN3/AIS 首选切除；CIN2 分层；妊娠期随访，产后治疗。
3. 随访：术后 6 个月首查，联合筛查；高危强化，终身监测。
4. 预防：治疗后接种 HPV 疫苗，降低复发风险。