性发育异常分类与诊断流程专家共识（2022）

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一、核心定义与分类框架

1. 定义

2. 分类（按染色体核型，国际通用 + 国内共识）

（1）性染色体异常 DSD

• 45,X（特纳综合征及变异型）
• 47,XXY（克氏综合征及变异型）
• 45,X/46,XY（混合型性腺发育不良）
• 46,XX/46,XY（嵌合型，卵睾型 DSD）
• 其他：X/XXY、XYY、XXYY 等核型异常

（2）46,XY DSD（男性核型，性腺 / 激素异常）

• 睾丸发育异常：完全 / 部分性腺发育不良、卵睾型 DSD、睾丸退化综合征
• 雄激素合成障碍：LH 受体缺陷、类固醇合成酶缺陷（如 17α- 羟化酶缺乏）、5α- 还原酶 2 缺乏、Smith-Lemli-Opitz 综合征
• 雄激素作用异常：完全 / 部分雄激素不敏感综合征（CAIS/PAIS）
• 其他：苗勒管永存综合征、环境 / 药物影响

（3）46,XX DSD（女性核型，雄激素过量 / 性腺异常）

• 先天性肾上腺皮质增生（CAH，最常见：21 - 羟化酶缺乏）
• 卵巢发育异常：性腺发育不良、卵睾型 DSD
• 外源性雄激素暴露（孕期用药）
• SRY 基因易位（46,XX 男性）

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二、诊断流程（标准化五步）

1. 临床预警与初步评估（首诊必做）

（1）高危筛查指征

• 新生儿：外生殖器模糊、阴蒂肥大、大阴唇融合、腹股沟 / 阴唇肿块、双侧隐睾、小阴茎、会阴型尿道下裂
• 儿童 / 青春期：原发闭经、第二性征不发育、男性乳房发育、身高异常（过矮 / 过高）、青春期延迟 / 提前
• 家族史：近亲婚配、DSD 家族史、不孕 / 反复流产

（2）病史采集

• 现病史：外生殖器形态、第二性征、月经 / 遗精、身高增长、血压、电解质
• 孕产史：母亲孕期用药（雄激素、孕激素）、疾病、接触史
• 家族史：DSD、不孕、CAH、性征异常、近亲婚配

（3）体格检查

• 外生殖器：分型（Prader 分期）、尿道开口、性腺位置 / 质地、阴毛分期
• 第二性征：乳房（Tanner）、喉结、体毛、身高 / 体重 / 骨龄
• 特殊体征：特纳综合征（颈蹼、盾胸）、克氏综合征（类无睾体型）、CAH（色素沉着、高血压）

2. 基础实验室与影像学检查

（1）染色体核型分析（金标准，必做）

• 外周血淋巴细胞培养 + G 显带，必要时 FISH/CMA/CNV-seq 排查嵌合、微缺失 / 重复
• 快速诊断：SRY 基因 FISH（46,XX 男性化、46,XY 性腺发育不良）

（2）激素检测（核心生化）

• 基础：FSH、LH、睾酮（T）、雌二醇（E₂）、孕酮、17 - 羟孕酮（17-OHP，CAH 筛查）、脱氢表雄酮（DHEA-S）、抗苗勒管激素（AMH）、抑制素 B
• 功能试验：HCG 刺激试验（评估睾丸功能）、ACTH 兴奋试验（CAH 确诊）、地塞米松抑制试验（排除肾上腺肿瘤）
• 电解质：血钾、钠、氯（CAH 失盐型）、血糖、肾功能

（3）影像学检查

• 盆腔超声：性腺（卵巢 / 睾丸 / 卵睾）、子宫 / 阴道发育、肾上腺
• 磁共振（MRI）：外生殖器、性腺、苗勒管结构、肾上腺（复杂病例）
• 泌尿系造影：尿道、阴道、生殖道畸形（必要时）

3. 性腺组织学与分子诊断（精准分型）

（1）性腺活检（诊断金标准）

• 指征：核型与表型矛盾、性腺位置异常、怀疑卵睾 / 发育不良性腺
• 目的：区分卵巢 / 睾丸 / 卵睾组织，排查性腺肿瘤（如性腺母细胞瘤）

（2）分子遗传检测（分层推荐）

• 一线：靶向基因 panel（SRY、NR5A1、WT1、CYP21A2、AR、SRD5A2 等）
• 二线：全外显子测序（WES，常规检测阴性、高度怀疑单基因病）
• 特殊：CYP21A2 基因 MLPA / 长片段 PCR（CAH，避免假基因干扰）

4. 多学科协作（MDT）与综合诊断

• 团队：儿科内分泌、遗传、泌尿外科 / 妇科、心理、伦理、护理
• 核心：整合核型 + 激素 + 影像 + 病理 + 基因结果，明确最终分型与病因
• 关键：避免过早性别标签，保护隐私，提供心理支持

5. 诊断结论与管理启动

• 明确：DSD 类型、病因、性腺功能、生育潜能、肿瘤风险
• 启动：性别分配 / 确认、激素替代、手术干预、遗传咨询、长期随访

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三、关键诊断要点与鉴别

1. 46,XY DSD 核心鉴别

• 性腺发育不良：FSH/LH 升高、T/AMH 低、性腺条索状
• 雄激素合成障碍：17-OHP / 孕酮升高、T 低、HCG 刺激无反应
• 5α- 还原酶缺乏：T 正常、双氢睾酮（DHT）低、T/DHT 比值升高
• 雄激素不敏感：T 正常 / 升高、LH 升高、AMH 正常、受体缺陷

2. 46,XX DSD 核心鉴别

• CAH（21 - 羟化酶缺乏）：17-OHP 显著升高、雄激素升高、电解质异常
• SRY 易位：46,XX、SRY 阳性、睾丸组织、男性化表型
• 外源性雄激素：孕期用药史、激素水平与孕周相符、无基因缺陷

3. 性染色体 DSD 核心鉴别

• 特纳综合征：45,X、身材矮小、性腺条索状、第二性征不发育
• 克氏综合征：47,XXY、类无睾体型、小睾丸、无精子症
• 嵌合型：核型嵌合、表型介于两性之间、性腺混合发育

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四、专家共识核心建议

1. 分类原则：以染色体核型为基础，结合性腺组织学与激素表型，统一国际分类标准。
2. 诊断路径：临床评估→核型→激素→影像→病理→基因，分层推进，避免过度检查。
3. MDT 模式：必须多学科协作，兼顾医学、心理、伦理，保护患者权益。
4. 遗传咨询：所有 DSD 均需遗传咨询，明确再发风险、产前诊断、生育指导。
5. 长期管理：诊断后立即启动激素替代、性别确认、肿瘤监测、生育规划，终身随访。

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五、临床速记要点

• 分类：性染色体异常、46,XY、46,XX三大类
• 诊断：核型定方向，激素看功能，影像查结构，基因明病因
• 关键：早识别、精准分型、MDT、遗传咨询、长期管理