关于《复发性流产病因学检查专家共识》若干问题的商榷（2022）

一、商榷背景

• 商榷对象：2022 年 2 月发布的《复发性流产病因学检查专家共识》。
• 核心立场：我国人口基数大、医疗资源不均，共识应体现分层诊疗，避免过度检查与资源浪费，与国际指南（ESHRE、ASRM）及国内 2020 版自然流产共识保持一致。

二、核心商榷要点（按模块）

1. 病因检查时机与 “可变病因” 复查

1.1 仅 1 次流产史的筛查

• 共识问题：对仅 1 次流产者推荐全面筛查，过度医疗。
• 商榷意见：
  • 1 次自然流产多为胚胎染色体异常，不推荐常规全面筛查。
  • 仅在以下情况酌情评估：胚胎染色体正常、无基础疾病、患者强烈要求；高龄≠必须筛查。
   

1.2 “可变病因” 定期复查

• 共识问题：将解剖、免疫、凝血、内分泌、男方因素均列为 “可变病因” 并建议常规定期复查，缺乏循证。
• 商榷意见：
  • 抗磷脂抗体（aPL）：孕期重复监测不改善妊娠结局，国际指南不推荐。
  • 孕酮：孕期监测无预测价值，无需复查。
  • 泌乳素（PRL）：孕期生理性升高，仅需关注垂体腺瘤与视野，无需常规复查。
  • 雄激素、解剖因素：无特殊情况无需常规定期复查。
  • 男方精液 / 精子 DNA 碎片：不推荐常规筛查。
  • 仅血常规、肝肾功能、甲状腺功能、糖代谢、D‑二聚体等按需复查。
   

2. 遗传学筛查

• 共识问题：过度推荐 CMA、CNV‑seq、WES、WGS，混淆产前诊断与 RSA 病因筛查，缺乏循证且费用高。
• 商榷意见：
  • 仅≥2 次流产者，推荐夫妇外周血 + 流产物染色体核型分析；有条件可加 CMA。
  • 流产物 CMA 提示缺失 / 重复而夫妇核型正常时，可行高分辨核型 / FISH排除隐匿结构异常。
  • WES/WGS 仅用于遗传咨询后，不常规推荐。
   

3. 内分泌因素筛查

• 共识问题：黄体功能不全筛查方案不精确；高泌乳素血症诊断不严谨；甲状腺功能判断标准一刀切。
• 商榷意见：
  • 黄体功能不全：需结合月经周期、基础体温、内膜活检综合判断，不依赖单次孕酮。
  • 高泌乳素血症：单次 PRL 不能诊断，需排除应激、药物影响。
  • 甲状腺功能：各实验室应建立自身参考值，不统一用 TSH>2.5 mIU/L 作为 cutoff。
   

4. 免疫因素筛查（争议最大）

4.1 非标准抗磷脂抗体

• 共识问题：标准 aPL 阴性即推荐全套非标准 aPL，缺乏循证。
• 商榷意见：
  • 仅抗 β2‑GPⅠ 结构域 1、aPS/PT与 RSA 可能相关，其余非标准 aPL 不常规推荐。
  • 严格遵循 APS 国际诊断标准（临床 + 实验室），不扩大筛查。
   

4.2 其他自身免疫指标

• 共识问题：推荐抗 PCNA、抗 α‑胞衬蛋白、抗内皮细胞抗体、HLA‑B27、GPI、CRP 等常规筛查，无证据支持。
• 商榷意见：
  • 仅筛查与 RSA 明确相关的指标：ANA、抗 dsDNA、补体、Ig（用于 SLE/UCTD/SS 等评估）。
  • ESR、CRP、C3、CH50仅用于病情监测，不常规筛查。
   

4.3 同种免疫筛查

• 共识问题：推荐封闭抗体、pNK、TNF‑α、细胞因子谱、淋巴细胞亚群常规筛查，与国际指南相悖。
• 商榷意见：
  • 外周血免疫指标不能反映母胎界面，无高级别证据支持诊断价值。
  • 不明原因 RSA 采用排除法，不常规筛查同种免疫指标。
   

5. 感染因素筛查

• 共识问题：推荐晚期 RSA（早产 / 胎膜早破史）常规筛查支原体、衣原体，缺乏证据。
• 商榷意见：
  • 生殖道感染筛查不能预防早产 / 胎膜早破，仅在有炎症或症状时检查。
  • 不推荐 RSA 常规感染筛查；晚期 RSA、早产、胎膜早破为不同概念，表述错误。
   

6. TNF‑α 与男方因素

6.1 TNF‑α 意义与用药

• 共识问题：夸大 TNF‑α 筛查价值，推荐 TNF 拮抗剂用于 RSA 治疗，无循证且存在胎儿风险。
• 商榷意见：
  • TNF 拮抗剂仅用于原发病（RA、银屑病等），不用于 RSA 常规治疗。
  • 各国指南均不推荐TNF‑α 抑制剂治疗 RSA。
   

6.2 男方因素筛查

• 共识问题：推荐精液常规、精子形态、精子 DNA 碎片常规筛查，无循证支持。
• 商榷意见：
  • 现有精子检查无法明确 RSA 病因，不推荐常规筛查。
  • 仅以解释病情为目的时，可评估精子 DNA 完整性。
   

三、商榷总结（专家共识）

1. 分层筛查：1 次流产不常规筛查；≥2 次流产按循证优先级逐步检查。
2. 拒绝过度检查：非标准 aPL、同种免疫、感染、男方精液等不常规推荐。
3. 循证优先：严格遵循国际与国内 2020 版共识，避免无证据的扩大化检查。
4. 卫生经济学：兼顾基层医疗可及性，减少不必要的昂贵检测。
5. 概念严谨：规范术语（如晚期 RSA、早产、胎膜早破），避免混淆。