妇科经阴道自然腔道内镜手术（vNOTES）专家共识（2023）要点解读

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一、核心定义与优势

1. 技术定义

2. 核心优势（强推荐）

• 美容与心理：腹部无切口，满足年轻患者美观需求。
• 微创与康复：创伤更小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短（24–48 小时），符合 ERAS 理念。
• 解剖优势：经后穹窿直达盆腔，入路短、视野佳、对肠道干扰小。

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二、适应证与禁忌证（强推荐）

1. 强推荐适应证（Ⅰ/Ⅱ 级证据）

• 全子宫切除术（Ⅰ 级，强推荐）
• 卵巢囊肿剥除 / 附件切除术（Ⅰ 级，强推荐）
• 输卵管妊娠手术（Ⅱ 级，强推荐）
• 子宫肌瘤剔除术（Ⅱ 级，弱推荐）
• 盆腔器官脱垂手术（Ⅲ 级，弱推荐）
• 子宫内膜异位症病灶切除（Ⅲ 级，弱推荐）
• 早期子宫内膜癌分期手术（Ⅲ 级，弱推荐）

2. 禁忌证

• 绝对禁忌：严重内外科疾病无法耐受手术、阴道封闭 / 严重粘连、无性生活史、晚期恶性肿瘤、腹腔严重感染、凝血功能障碍。
• 相对禁忌：多次腹部手术史、严重子宫内膜异位症、巨大盆腔肿物（直径 > 10cm）、肥胖（BMI>30）。

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三、术前准备（强推荐）

1. 患者评估

• 病史：妇科病史、手术史、过敏史、生育需求。
• 检查：妇科超声、盆腔 MRI（必要时）、血常规、凝血、肝肾功能、血型、备血。
• 阴道准备：术前 3 天阴道冲洗，术前 1 天肠道准备。

2. 器械与设备

• 单孔腹腔镜系统：30° 内镜、5–10mm 操作通道、单孔多通路平台。
• 器械：弯剪、抓钳、超声刀、能量器械、可吸收缝合线。
• 特殊：举宫器、阴道拉钩、后穹窿切开专用器械。

3. 麻醉与体位

• 麻醉：全身麻醉（首选），必要时联合硬膜外。
• 体位：膀胱截石位，臀部垫高，头低脚高 15–30°。

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四、手术操作流程（核心规范）

1. 阴道后穹窿切开（关键）

• 定位：宫颈后唇与阴道后壁交界处，后穹窿中央。
• 切开：纵向切口 1.5–2.0cm，逐层切开阴道黏膜、筋膜、腹膜，进入腹腔。
• 置入：单孔平台经切口置入，固定后建立气腹（压力 12–15mmHg）。

2. 手术操作原则

• 遵循单孔多通路原则，利用器械弯曲度与举宫配合，克服 “筷子效应”。
• 能量器械优先：超声刀、双极电凝，减少出血与热损伤。
• 缝合：阴道切口用可吸收线连续 / 间断缝合，确保密闭，防漏气与感染。

3. 常见手术步骤要点

• 全子宫切除：处理圆韧带→附件→阔韧带→子宫动静脉→主韧带→骶韧带→切除子宫→缝合阴道残端。
• 肌瘤剔除：后穹窿入路，优先处理子宫后壁 / 宫底部肌瘤，完整剥除后缝合子宫肌层。
• 附件手术：直视下处理卵巢固有韧带与输卵管系膜，完整剥除囊肿或切除附件。

4. 标本取出

• 良性标本：经阴道切口直接取出，巨大标本可切碎后取出（避免恶性肿瘤）。
• 恶性标本：完整取出，避免肿瘤扩散。

5. 关腹与引流

• 检查盆腔无出血、无脏器损伤。
• 必要时放置盆腔引流管，经阴道引出。
• 严密缝合后穹窿切口，确保无渗漏。

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五、术中监测与并发症防控（强推荐）

1. 术中监测

• 生命体征：血压、心率、血氧、气道压。
• 气腹相关：监测腹腔压力，避免高碳酸血症。
• 脏器保护：避免损伤膀胱、直肠、输尿管。

2. 常见并发症与处理

• 阴道切口相关：出血、血肿、感染→缝合止血、抗感染、引流。
• 脏器损伤：膀胱 / 直肠损伤→术中修补，术后留置导尿管 / 肛管。
• 气腹相关：高碳酸血症、皮下气肿→调整气腹压力、过度通气。
• 出血：血管损伤→电凝、缝合、压迫止血，必要时中转开腹。

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六、围手术期管理（强推荐）

1. 术后管理

• 体位：去枕平卧 6 小时，次日下床活动。
• 饮食：术后 6 小时流质，排气后半流质→普食。
• 导尿：留置导尿 12–24 小时，拔除后观察排尿。
• 镇痛：非甾体类镇痛药，减少阿片类使用。
• 抗感染：预防性使用抗生素 24 小时。

2. 出院与随访

• 出院标准：生命体征平稳、无腹痛、排气排便正常、阴道出血少。
• 随访：术后 1、3、6 个月复查，评估阴道残端愈合、盆腔情况。
• 性生活：术后 2 个月恢复，避免过早性生活。

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七、培训与资质（强推荐）

• 术者需具备熟练腹腔镜操作基础，完成 vNOTES 专项培训与动物实验。
• 初期在上级医师指导下开展，逐步独立操作。
• 建立手术质量控制与并发症登记制度。

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八、核心推荐速记

1. vNOTES：经阴道后穹窿入路，腹部无痕，微创康复快。
2. 强适应证：全子宫切除、附件手术、异位妊娠。
3. 操作要点：后穹窿切口 1.5–2.0cm，单孔多通路操作，严密缝合切口。
4. 禁忌：阴道封闭、无性生活史、晚期肿瘤、严重粘连。
5. 围术期：严格阴道准备、术后快速康复、密切随访。