2022 年 ESHRE 子宫内膜异位症指南要点解读
2022 年 ESHRE 指南是对 2014 版的全面更新，核心变革是影像学优先诊断、分层药物治疗、个体化手术、重视长期管理与生育保护，共提出 109 条循证推荐，覆盖诊断、疼痛、不孕、复发、特殊人群全流程管理。
一、诊断：影像学优先，腹腔镜降级
1. 核心变革（强推荐）
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不再将腹腔镜 + 组织学作为诊断金标准，仅用于影像阴性、经验性治疗无效或不适合药物治疗者。
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首选经阴道超声（TVUS），可诊断卵巢巧囊、盆腔腹膜与深部浸润型内异症（DIE）；MRI 用于 DIE 与复杂病例补充。
2. 诊断流程（A 级）
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症状 + 病史（痛经、性交痛、慢性盆腔痛、不孕、剖宫产 / 会阴切口痛）
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盆腔检查
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TVUS（首选） → 明确诊断
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影像阴性 / 不典型 → 经验性药物治疗（COC / 孕激素）
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治疗无效 → 腹腔镜确诊 + 治疗
3. 分型（沿用）
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腹膜型、卵巢型（巧囊）、深部浸润型（DIE，浸润深度≥5mm）、其他部位型
二、疼痛治疗：阶梯用药，联合微创
1. 一线药物（强推荐，A 级）
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复方口服避孕药（COC）：连续 / 延长周期，抑制排卵、减少病灶，缓解痛经、性交痛、非经期痛。
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孕激素：地诺孕素、炔诺酮、甲羟孕酮、LNG-IUD，局部高浓度、全身副作用小，长期维持首选。
2. 二线药物（强推荐，A 级）
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GnRH-a：降调节至绝经水平，快速止痛；必须联合反向添加（雌激素 + 孕激素），预防骨丢失与潮热。
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GnRH 拮抗剂：新增二线选择，快速抑制、无点火效应，适合短期快速止痛。
3. 三线 / 手术治疗（强推荐）
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药物无效 / 不耐受 → 腹腔镜病灶切除（DIE、巧囊、粘连松解），不推荐神经消融 / 切除术。
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复发疼痛：重复药物→再手术→长期管理。
4. 非药物治疗（弱推荐）
三、不孕治疗：EFI 分层，手术 + ART 结合
1. 术前评估（强推荐）
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子宫内膜异位症生育指数（EFI）：评估生育预后，指导方案选择。
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卵巢储备（AMH、窦卵泡数）、输卵管通畅性、男方精液。
2. 手术指征（强推荐，A 级）
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巧囊≥4cm：影响排卵 / 取卵、恶变风险、疼痛，建议腹腔镜剥除，保护卵巢组织。
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DIE 影响输卵管 / 卵巢功能、疼痛严重。
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不推荐术前药物抑制（降低妊娠率）。
3. 术后管理（强推荐）
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EFI≥5 分：术后自然试孕 6–12 个月，失败转 ART。
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EFI≤4 分 / 高龄 / 卵巢储备差：术后直接 ART（IVF）。
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不推荐术后长期药物抑制（降低妊娠率）。
4. ART 策略
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巧囊术后：常规 IVF，不常规穿刺巧囊。
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DIE：IVF 前评估肠道 / 泌尿道，必要时预处理。
四、复发与长期管理（强推荐）
1. 复发定义
2. 复发治疗
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疼痛复发：重复一线 / 二线药物，无效再手术。
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不孕复发：直接 ART，不推荐反复手术。
3. 长期管理
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完成生育后：长期孕激素 / LNG-IUD 维持，降低复发。
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绝经后：内异症风险降低，但需警惕恶变（巧囊恶变率≈1%）。
五、特殊人群管理
1. 青少年（强推荐）
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首选COC / 孕激素，避免 GnRH-a 长期使用（影响骨量）。
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腹腔镜仅用于药物无效、怀疑 DIE / 巧囊者。
2. 绝经后（弱推荐）
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症状持续者：孕激素 / 低剂量 COC，慎用 GnRH-a。
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巧囊增大 / 疼痛加重：手术排除恶变。
3. 盆外内异症（弱推荐）
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剖宫产 / 会阴切口：手术切除为主。
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肠道 / 泌尿道 DIE：多学科协作，手术 + 药物。
六、关键质控与预后
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疼痛缓解率：一线药物 60%–80%，二线 80%–90%。
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术后妊娠率：EFI≥5 分≈50%–70%，EFI≤4 分≈20%–40%。
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5 年复发率：药物维持≈10%–20%，未维持≈40%–50%。
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恶变风险：巧囊≥10cm、绝经后、快速增大者需警惕