2023 ESHRE《不明原因不孕症诊断与治疗指南》要点解读
本指南为不明原因不孕症（UI）提供了循证、分层、个体化的诊断与治疗路径，核心是规范排除性诊断、避免过度检查、从低干预到高干预序贯治疗、以活产为核心结局ESHRE。
一、定义与诊断标准（排除性诊断）
1. UI 定义（ESHRE）
夫妇规律无保护性生活≥12 个月未孕，且满足：
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女方：≤40 岁、卵巢功能正常、输卵管通畅、子宫 / 宫颈 / 盆腔无异常
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男方：睾丸功能正常、精液参数正常、泌尿生殖系统解剖正常
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排除其他明确不孕病因
2. 诊断流程（核心：不做过度检查）
（1）基础检查（必做，强推荐）
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双方：详细病史、性生活史、BMI、基础体检
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女方：
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月经规律（24–38 天，周期差＜7–9 天）不常规查排卵（不查黄体期孕酮）
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输卵管通畅性：子宫输卵管造影（HSG）/ 超声造影（HyCoSy）（强推荐）
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卵巢储备：AMH、窦卵泡数（AFC）（常规评估，不用于预测自然妊娠）
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男方：精液分析（WHO 6 版）（2 次，间隔≥3 个月）ESHRE
（2）不推荐常规检查（强反对）
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子宫内膜容受性检测（ERA）、精子 DNA 碎片、免疫筛查（封闭抗体、NK 细胞）、宫腔镜、腹腔镜
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仅用于研究或高度怀疑异常时
（3）诊断结论
完成基础检查无异常 → 确诊 UI；不视为 “未完成诊断”，避免盲目加查
二、治疗原则与路径（分层序贯，以活产为核心）
1. 初始决策：期待治疗 vs 积极治疗
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期待治疗（强推荐）：
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适用：女方＜35 岁、不孕年限＜2 年、卵巢储备良好
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方案：指导同房、生活方式调整，观察 6–12 个月
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依据：此人群自然妊娠率可观，避免过度干预
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积极治疗（启动时机）：
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女方≥35 岁、不孕年限≥2 年、卵巢储备下降、患者意愿强烈
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按低干预→高干预升级
2. 一线治疗：IUI + 卵巢刺激（强推荐，A 级）
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方案：来曲唑 / 克罗米芬 / 低剂量促性腺激素促排 + 适时 IUI
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周期数：3–4 个周期（累计活产率最高）
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监测：B 超 + 激素，控制单卵泡发育，减少多胎与 OHSS
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不推荐：单纯 IUI、单纯促排、高剂量促性腺激素
3. 二线治疗：IVF（强推荐）
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指征：3–4 周期 IUI + 促排失败；或女方≥38 岁、卵巢储备差、不孕年限长
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方案：常规 IVF，不常规 ICSI（UI 无精子 - 卵子结合障碍证据）
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胚胎移植：** 单胚胎移植（SET）** 优先，降低多胎风险
4. 不推荐 / 慎用治疗（强反对）
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子宫内膜搔刮、免疫治疗、宫腔灌注、中医 / 针灸（无活产获益证据）
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腹腔镜探查（除非高度怀疑盆腔病变）
三、关键推荐与证据等级（核心要点）
1. 诊断类（34 条）
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月经规律女性不常规查排卵 / 黄体孕酮（强，极低证据）
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输卵管通畅性：HSG/HyCoSy优于腹腔镜（强，低证据）
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不常规做ERA、精子 DNA 碎片、免疫筛查（强，极低证据）
2. 治疗类（18 条）
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IUI + 促排为 UI 一线（强，极低证据）
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IUI 失败后升级 IVF（强，极低证据）
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单胚胎移植优先（强，低证据）
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不推荐子宫内膜搔刮、免疫治疗（强，低–极低证据）
3. 良好实践要点（GPP）
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治疗决策基于年龄、不孕年限、卵巢储备、患者意愿
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促排低剂量、严密监测，防控多胎与 OHSS
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充分知情同意，告知各方案活产率、风险、成本
四、与国内指南对比（核心差异）
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ESHRE 2023：更强调避免过度检查、期待治疗价值、IUI + 促排一线、单胚胎移植、反对非常规治疗
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国内指南：更积极使用宫腔镜、腹腔镜、免疫治疗、中医，IUI 周期数与促排方案更灵活
五、临床速记
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诊断：基础检查无异常→UI；不做过度检查
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初始：年轻短年限→期待 6–12 个月；否则→IUI + 促排
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一线：3–4 周期 IUI + 低剂量促排，单卵泡优先
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二线：IUI 失败→IVF + 单胚胎移植
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禁忌：不做子宫内膜搔刮、免疫、ERA 等非常规治