EHRA 新口服抗凝剂（NOAC）在非瓣膜病房颤应用实践指南（2013/2018/2021 核心解读）

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一、适用人群与禁忌（核心边界）

1. 适用人群（非瓣膜病房颤）

• 定义：无机械瓣、无中重度风湿性二尖瓣狭窄的房颤；轻中度主动脉瓣 / 三尖瓣病变、二尖瓣脱垂 / 反流、生物瓣 / 二尖瓣修复术后 > 3 个月、TAVI 术后均可使用。
• 首选地位：非瓣膜病房颤卒中预防，NOAC 优先于华法林（Ⅰ，A）。

2. 绝对禁忌（Ⅲ 类推荐）

• 机械心脏瓣膜
• 中重度风湿性二尖瓣狭窄
• eGFR < 15 mL/min/1.73m²（严重肾功能不全）
• 活动性出血、严重肝病（Child-Pugh C 级）

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二、NOAC 标准剂量与减量原则（临床必背）

1. 四种 NOAC 标准剂量

2. 减量指征（四维度综合判断）

• 达比加群 110 mg bid：≥80 岁、合用维拉帕米、出血高危（HAS‑BLED≥3）。
• 利伐沙班 15 mg qd：CrCl 30–49 mL/min、≥75 岁、体重 < 50 kg。
• 阿哌沙班 2.5 mg bid：满足以下2 项及以上：≥80 岁、体重 ≤ 60 kg、血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL。
• 艾多沙班 30 mg qd：CrCl 30–50 mL/min、体重 ≤ 60 kg、合用强效 P‑gp 抑制剂（如维拉帕米、奎尼丁）。

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三、抗凝效果监测（简化原则）

• 无需常规监测：NOAC 治疗窗宽、药代稳定，不推荐常规 INR 监测。
• 特殊情况监测：
  • 达比加群：aPTT（粗略评估）、dTT/ECT（精准）。
  • Ⅹa 抑制剂（利伐沙班 / 阿哌沙班 / 艾多沙班）：抗 Ⅹa 活性（精准）、PT（粗略）。
   
• 监测时机：肾功能不全、药物相互作用、出血 / 血栓事件、手术前评估。

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四、抗凝方案切换（实操流程）

1. 华法林 → NOAC

• INR ≤ 2.0：立即启动 NOAC。
• INR 2.0–3.0：停药 12–24 h 后启动 NOAC。
• INR > 3.0：停药 24–48 h 后启动 NOAC，监测 INR 至 < 2.0。

2. NOAC → 华法林

• 重叠治疗：NOAC + 华法林，直至 INR ≥ 2.0，再停用 NOAC。

3. NOAC 之间切换

• 按半衰期间隔：达比加群（12 h）、利伐沙班（8–12 h）、阿哌沙班（12 h）、艾多沙班（12 h），无需重叠。

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五、漏服 / 过量处理（患者教育重点）

1. 漏服

• bid 药物：距下次服药 > 6 h，补服；否则跳过，按原方案。
• qd 药物：距下次服药 > 12 h，补服；否则跳过，按原方案。

2. 过量

• bid 药物：取消 12 h 内下次给药，24 h 后恢复原方案。
• qd 药物：不停药，继续原方案。

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六、出血并发症管理（分级处理）

1. 轻微出血（皮肤 / 黏膜、牙龈）

• 暂停 NOAC、对症处理（压迫止血、局部用药）。
• 出血控制后评估重启，必要时减量。

2. 严重出血（颅内、消化道大出血）

• 立即停药、补液、输血、维持血流动力学。
• 特异性逆转：
  • 达比加群：idarucizumab（Ⅰ 类）。
  • Ⅹa 抑制剂：andexanet alfa（Ⅰ 类）或凝血酶原复合物（PCC）（Ⅱa 类）。
   

3. 出血预防

• 出血高危（HAS‑BLED≥3）：联用 PPI、避免 NSAIDs、优化 NOAC 剂量、定期监测肾功能。

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七、特殊人群应用（细化推荐）

1. 肾功能不全

• eGFR 15–29：阿哌沙班减量，其他 NOAC 慎用。
• eGFR < 15：禁用所有 NOAC。

2. 肝功能不全

• Child‑Pugh A：正常剂量。
• Child‑Pugh B：利伐沙班禁用，其他 NOAC 减量。
• Child‑Pugh C：所有 NOAC 禁用。

3. 房颤合并冠心病（ACS/PCI）

• 急性期：NOAC + 单联抗血小板（氯吡格雷），三联（NOAC + 双抗）≤1 周。
• 慢性期：单用 NOAC，无需长期抗血小板。

4. 房颤复律 / 消融

• 复律前：NOAC 治疗≥3 周，或经食管超声排除左房血栓。
• 消融后：继续 NOAC 至少 2 个月，卒中高危者长期维持。

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八、2021 版指南核心更新

1. 弃用 EHRA 瓣膜分类，明确非瓣膜病房颤 = 无机械瓣 + 无中重度风湿性二尖瓣狭窄。
2. 细化减量阈值，强调eGFR、年龄、体重、合并用药四维度综合判断。
3. 强化特异性逆转剂地位，idarucizumab（达比加群）、andexanet alfa（Ⅹa 抑制剂）为 Ⅰ 类推荐。
4. 简化监测，仅在特殊情况监测抗 Ⅹa 活性或 aPTT。
5. 合并冠心病抗栓更精准，缩短三联治疗时间。

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九、极简记忆口诀