慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识（2016 版）完整解读

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一、共识核心信息

• 发布：2016 年 5 月，《中华心血管病杂志》《中国中西医结合杂志》
• 制定：中华医学会心血管病学分会、中国中西医结合学会心血管病专业委员会
• 定位：慢性心衰中西医结合诊疗的纲领性文件，指导临床规范化联合治疗
• 核心原则：西医为主、中医为辅、优势互补、全程管理

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二、西医诊断与评估（基础）

1. 诊断标准（参照中国心衰指南 2014/2018）

• 症状：呼吸困难、乏力、水肿（肺循环 / 体循环淤血）
• 体征：肺部啰音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿、S3 奔马律
• 辅助检查：
  • BNP/NT-proBNP：诊断与严重程度评估（排除心衰：BNP<100pg/mL，NT-proBNP<300pg/mL）
  • 超声心动图：LVEF（射血分数）、心室大小、室壁运动、瓣膜功能
  • 心电图：心律失常、心肌缺血、心室肥厚
  • 胸片：肺淤血、心影增大
   
• 分类：
  • HFrEF（射血分数降低，LVEF≤40%）
  • HFmrEF（射血分数中间值，40%<LVEF<50%）
  • HFpEF（射血分数保留，LVEF≥50%）
   

2. 心功能分级（NYHA）

• Ⅰ 级：日常活动无心衰症状
• Ⅱ 级：日常活动轻度受限，休息无症状
• Ⅲ 级：日常活动明显受限，轻微活动即症状
• Ⅳ 级：休息时仍有症状，无法从事任何体力活动

3. 分期（A–D 期）

• A 期：心衰高危（高血压、糖尿病、冠心病），无结构 / 功能异常
• B 期：结构性心脏病，无心衰症状
• C 期：结构性心脏病，既往 / 现有心衰症状
• D 期：难治性终末期心衰，需特殊干预

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三、中医诊断与辨证（核心）

1. 中医病名与病机

• 病名：属 “心悸”“喘证”“水肿”“痰饮” 范畴
• 核心病机：本虚标实。本虚以气虚为主，兼阳虚、阴虚；标实以血瘀为主，兼水饮、痰浊。可概括为 “虚、瘀、水” 三大要素。

2. 辨证分型（共识推荐 6 大证型）

3. 分期辨证特点

• A/B 期：以气虚、阴虚为主，血瘀较轻，治以益气养阴、活血通络
• C 期：气虚 / 阳虚 + 血瘀 + 水饮并存，治以益气温阳、活血利水
• D 期：阴阳两虚、水饮泛滥、瘀血阻滞，治以回阳救逆、益气固脱

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四、西医治疗（基础，GDMT）

1. 稳定期（C 期）核心方案（Ⅰ 类推荐）

• ACEI/ARB：所有 HFrEF，无禁忌均用，目标剂量
• β 受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，从小剂量滴定至目标
• 醛固酮受体拮抗剂（MRA）：螺内酯 / 依普利酮，用于 HFrEF，LVEF≤35%
• SGLT-2 抑制剂：达格列净 / 恩格列净，HFrEF/HFpEF 均推荐（2024 指南更新）
• 利尿剂：呋塞米、托拉塞米，用于液体潴留，缓解症状
• 地高辛：用于 HFrEF，控制心室率、改善症状（Ⅱa 类）

2. 急性失代偿期（D 期）

• 利尿剂：静脉呋塞米，快速减轻容量负荷
• 血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠，降低前后负荷
• 正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、米力农，用于低血压、低灌注
• 机械辅助：IABP、ECMO、心室辅助装置（终末期）

3. HFpEF 治疗

• 控制血压、心率、容量负荷
• 治疗原发病（高血压、冠心病、房颤）
• SGLT-2 抑制剂（2024 指南推荐）、MRA（Ⅱa 类）

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五、中医治疗（补充，辨证论治）

1. 治疗原则

• 基本大法：益气、活血、利水，兼顾温阳、养阴、化痰、固脱
• 阶段策略：稳定期以益气活血、养阴温阳为主；急性加重期以利水、化痰、回阳救逆为主

2. 中药汤剂（辨证选用）

• 气虚血瘀：保元汤合桃红四物汤（黄芪、人参、桃仁、红花等）
• 气阴两虚血瘀：生脉散合血府逐瘀汤（人参、麦冬、五味子、当归等）
• 阳气亏虚血瘀：参附汤合桂枝茯苓丸（人参、附子、桂枝、茯苓等）
• 阳虚水泛：真武汤合五苓散（附子、白术、茯苓、泽泻等）
• 痰浊壅肺：二陈汤合三子养亲汤（半夏、陈皮、苏子、白芥子等）
• 阴竭阳脱：参附龙牡汤（人参、附子、龙骨、牡蛎等）

3. 中成药（共识推荐）

• 芪苈强心胶囊：益气温阳、活血通络、利水消肿，用于阳气亏虚、血瘀水停（Ⅰ 类推荐，A 级证据）
• 参附注射液：回阳救逆、益气固脱，用于阳气虚脱（急性加重）
• 生脉注射液：益气养阴，用于气阴两虚
• 血府逐瘀胶囊：活血化瘀，用于血瘀证
• 真武汤颗粒：温阳利水，用于阳虚水泛

4. 非药物疗法

• 针灸：内关、神门、膻中、足三里、三阴交，益气活血、宁心安神
• 艾灸：关元、气海、足三里，温阳益气（阳虚者）
• 中医康复：太极拳、八段锦，改善运动耐量、生活质量

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六、中西医结合治疗方案（核心）

1. 稳定期（C 期）

• 西医：GDMT（ACEI/ARB+β 受体阻滞剂 + MRA+SGLT-2i）+ 利尿剂（必要时）
• 中医：辨证用汤剂 / 中成药（芪苈强心胶囊首选）+ 针灸 / 康复
• 目标：改善症状、逆转重构、降低再住院与死亡率

2. 急性失代偿期（D 期）

• 西医：静脉利尿剂 + 血管扩张剂 + 正性肌力药 + 机械辅助
• 中医：参附注射液 / 生脉注射液（回阳救逆 / 益气养阴）+ 辨证汤剂
• 目标：快速缓解症状、稳定血流动力学、挽救生命

3. A/B 期（预防）

• 西医：控制危险因素（血压、血糖、血脂）、治疗原发病
• 中医：益气养阴、活血通络（黄芪、丹参、麦冬等），预防进展为 C 期

4. 联合用药原则

• 不替代：中药不替代西医 GDMT，仅为补充
• 不冲突：中西药联用需间隔 1–2 小时，避免相互影响
• 监测：定期监测电解质、肾功能、凝血功能，防止高钾、出血等风险

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七、用药安全与注意事项

1. 中药安全

• 利水中药（泽泻、猪苓）：避免与保钾利尿剂（螺内酯）联用，防高钾血症
• 活血化瘀药（丹参、红花）：与抗凝 / 抗血小板药联用，监测出血风险
• 温阳药（附子）：严格控制剂量，防心律失常、中毒
• 中成药：芪苈强心胶囊与地高辛联用，监测地高辛浓度

2. 中西药联用禁忌

• ACEI/ARB + 保钾中药（牛膝、杜仲）：高钾风险↑
• 利尿剂 + 利水中药：低钾 / 脱水风险↑
• 地高辛 + 含钾中药：地高辛浓度↑，中毒风险↑
• 抗凝药 + 活血化瘀中药：出血风险↑

3. 特殊人群

• 老年：中药剂量酌减，避免峻猛之品
• 肾功能不全：慎用利水、活血化瘀中药，监测肌酐
• 肝功能不全：慎用附子、雷公藤等肝毒性中药
• 孕妇 / 哺乳期：禁用活血化瘀、峻下利水中药

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八、随访与管理

1. 随访时间

• 稳定期：每 1–3 个月门诊复查
• 急性加重后：出院后 1、3、6、12 个月复查
• 长期：每年全面评估（心功能、BNP、超声、中医辨证）

2. 监测指标

• 西医：血压、心率、体重、电解质、肾功能、BNP、超声心动图
• 中医：症状、舌脉、辨证分型变化
• 终点：心衰再住院率、心血管死亡率、生活质量评分

3. 患者教育

• 自我管理：限盐（<5g/d）、限水、体重监测、规律服药
• 运动康复：在医生指导下进行有氧运动（步行、太极拳）
• 饮食调理：低盐、低脂、高蛋白、易消化，避免生冷、辛辣

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九、临床速记要点（考试 / 临床必背）

1. 核心病机：本虚标实，气虚、血瘀、水饮为三大要素
2. 辨证分型：气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀、阳虚水泛、痰浊壅肺、阴竭阳脱
3. 治疗大法：益气、活血、利水，稳定期 + 温阳 / 养阴，急性期 + 回阳救逆
4. 首选中成药：芪苈强心胶囊（阳气亏虚、血瘀水停）
5. 联合原则：西医 GDMT 为基础，中医辨证为补充，不替代、不冲突
6. 安全要点：中西药间隔服用，监测电解质、出血、肝肾功能