药物涂层球囊临床应用中国专家共识（第二版，2023）完整解读

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一、共识核心定位与更新要点

1. 基本信息

• 发布：2023 年 6 月，《中国介入心脏病学杂志》
• 制定：中国心血管病专家小组
• 定位：DCB 临床应用的国家级技术规范，替代 2016 年第一版
• 核心更新：适应症拓展、操作细化、腔内影像 / 功能学指导、安全性更新

2. 核心更新要点

• 适应症从ISR、小血管、分叉扩展至大血管原发病变、CTO、急性心梗等
• 新增 ** 腔内影像学（IVUS/OCT）、生理学（FFR/IMR）** 指导 DCB 治疗
• 细化分叉病变两种策略（DES+DCB 杂交、单纯 DCB）
• 明确紫杉醇 DCB 安全性，更新循证证据
• 强调病变预处理是 DCB 成功的关键

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二、DCB 核心原理与优势

1. 原理

• 球囊表面涂紫杉醇 / 西罗莫司，扩张时药物快速渗透血管壁
• 抑制平滑肌增殖，无永久植入物，保留血管生理结构

2. 核心优势

• 无植入：避免支架相关再狭窄、血栓、金属残留
• 再狭窄率低：ISR 再狭窄率约 10%，远低于普通球囊（30%–50%）
• 双抗时程短：高出血风险者可缩短至 1–3 个月
• 适合复杂病变：小血管、分叉、ISR、高出血风险人群

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三、适应症（核心临床指征）

1. Ⅰ 类推荐（A 级证据，首选）

• 支架内再狭窄（ISR）：所有类型 ISR，DCB 为首选（Ⅰ，A）
• 小血管原发病变（SVD）：参考血管直径 **≤2.75mm**（Ⅰ，A）

2. Ⅱa 类推荐（B 级证据，优选）

• 分叉病变：主支 DES + 分支 DCB（杂交策略）；或主 / 分支均 DCB（单纯 DCB）（Ⅱa，B）
• 大血管原发病变：>2.75mm，无严重钙化 / 夹层，FFR 阳性（Ⅱa，B）
• 高出血风险（HBR）：需缩短 DAPT 者（Ⅱa，B）
• CTO 病变：开通后无严重夹层 / 弹性回缩（Ⅱa，B）
• 急性心梗：无血栓负荷、预处理满意（Ⅱa，B）

3. Ⅱb 类推荐（C 级证据，可考虑）

• 弥漫性病变：长度 > 20mm，预处理良好（Ⅱb，C）
• 糖尿病合并多支病变：减少支架植入（Ⅱb，C）

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四、禁忌症（绝对 / 相对）

1. 绝对禁忌

• 对紫杉醇 / 西罗莫司、球囊涂层过敏
• 病变无法通过导丝 / 球囊
• C 型及以上夹层、壁内血肿（需补救支架）
• 严重血栓负荷（TIMI 血栓分级≥3 级）
• 无法耐受短期 DAPT（活动性出血、凝血障碍）

2. 相对禁忌

• 重度钙化（IVUS/OCT 提示钙化环 > 270°）
• 严重弹性回缩（预扩后残余狭窄 > 30%）
• 血管直径≥3.0mm（大血管优先 DES）
• 病变长度 > 40mm（弥漫性病变慎用）

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五、规范操作流程（核心质控）

1. 术前评估（必做）

• 造影 +IVUS/OCT：评估狭窄、钙化、夹层、斑块性质
• FFR/IMR：确认缺血（FFR≤0.80），排除非缺血病变
• 患者评估：出血风险、DAPT 耐受、合并症（糖尿病、肾功能）

2. 病变预处理（DCB 成功关键）

• 目标：残余狭窄≤20%、TIMI 3 级、无 C 型及以上夹层
• 方法：
  • 普通 / 切割球囊预扩（8–12atm，30–60s）
  • 重度钙化：旋磨、IVL（血管内冲击波）
  • 弹性回缩明显：临时球囊支架过渡，再行 DCB
   
• 严禁：未充分预处理直接用 DCB

3. DCB 释放（精准操作）

• 球囊 / 血管直径比：1.0:1（避免过大 / 过小）
• 压力：按说明书（6–10atm），持续 30–60s（确保药物释放）
• 避免：反复多次扩张（减少血管损伤）

4. 术后评估与补救

• 造影 + IVUS/OCT：确认残余狭窄、夹层、血流
• 补救指征：残余狭窄 > 30%、B 型及以上夹层、TIMI<3 级→植入 DES
• 严禁：DCB 术后常规植入支架（违背无植入理念）

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六、特殊病变处理策略

1. 支架内再狭窄（ISR）

• 首选：DCB（Ⅰ，A），腔内影像指导预处理
• 预处理：切割球囊 / 旋磨，残余狭窄≤20%
• 双抗：3 个月（高出血风险可 1 个月）

2. 小血管原发病变（≤2.75mm）

• 首选：DCB（Ⅰ，A），疗效非劣于 DES
• 优势：无支架残留、再狭窄率低、双抗时程短
• 联合：必要时DCB+DES（长病变）

3. 分叉病变（核心策略）

• 策略 1（DES+DCB 杂交，首选）：主支植入 DES，分支用 DCB
• 策略 2（单纯 DCB）：主 / 分支均用 DCB（适合小血管、低危）
• 操作：主支预扩→分支 DCB→主支 DES→最终对吻扩张
• 补救：分支夹层→DES 植入

4. 大血管原发病变（>2.75mm）

• 指征：FFR 阳性、无严重钙化 / 夹层、预处理满意
• 优势：无植入、保留血管舒缩功能
• 限制：长病变、严重钙化慎用，优先 DES

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七、抗栓治疗（核心安全要点）

1. 术前

• 阿司匹林100mg/d（术前≥24h）
• 负荷剂量：氯吡格雷 300–600mg或替格瑞洛 180mg

2. 术后（DAPT 时程）

• 标准：阿司匹林 + 氯吡格雷 / 替格瑞洛 3 个月
• 高出血风险（HBR）：1–3 个月，可单用阿司匹林
• 严禁：术后立即停用 DAPT（增加血栓风险）

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八、随访与监测

1. 随访时间

• 术后1、6、12 个月：门诊复查（血压、心率、症状）
• 术后6–12 个月：冠脉造影 / IVUS/OCT（评估再狭窄）
• 长期：每年 1 次，持续 5 年

2. 监测指标

• 主要终点：靶血管失败（TVF）、心源性死亡、心梗、靶血管血运重建
• 次要终点：再狭窄、支架血栓、出血事件

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九、安全性与注意事项

1. 紫杉醇 DCB 安全性

• 3 年随访：死亡率、心梗率与 DES 无差异
• 无晚期支架血栓、金属残留风险
• 注意：避免用于严重肾功能不全（药物蓄积）

2. 操作注意事项

• 严禁DCB 用于未预处理病变
• 严禁反复多次 DCB 扩张
• 必须腔内影像指导，确保预处理达标
• 必须术后评估，及时补救支架

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十、临床速记要点（考试 / 临床必背）

1. ISR、小血管（≤2.75mm）首选 DCB（Ⅰ，A）
2. 预处理是关键：残余狭窄≤20%、TIMI 3 级、无严重夹层
3. 分叉病变：DES+DCB 杂交策略首选
4. 双抗时程：标准 3 个月，HBR 可 1–3 个月
5. 补救指征：残余狭窄 > 30%、B 型以上夹层→DES
6. 无植入、低再狭窄、短双抗是 DCB 核心优势