2015 AHA 心肺复苏指南解读之三：心脏骤停后治疗 + 特殊病种 CPR

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一、心脏骤停后治疗（Post-Cardiac Arrest Care）

1. 核心原则（Class I）

• 目标：恢复自主循环（ROSC）后，尽快识别并治疗病因、保护脑与器官、改善神经预后
• 流程：氧合与通气→血流动力学→冠脉评估→TTM→神经预后→器官支持

2. 氧合与通气（关键更新）

• 目标：SpO₂ ≥94%，避免高氧（FiO₂滴定至最低有效）
• 通气：10 次 / 分，避免过度通气；PETCO₂ 35–40 mmHg（插管后）
• 高级气道：优先波形二氧化碳监测（Class I）

3. 血流动力学管理

• 目标：MAP ≥65 mmHg，纠正低血压（SBP＜90 mmHg）
• 措施：液体复苏→血管活性药物（去甲肾上腺素首选）→必要时机械循环支持（ECMO/Impella）
• 禁忌：不常规使用正性肌力药，仅用于心源性休克

4. 冠脉评估与再灌注（最大更新）

• STEMI（心电图 ST 抬高）：立即急诊冠脉造影 + PCI（Class I，LOE B-NR），不等待意识恢复
• 非 STEMI 但高度怀疑心源性、血流 / 心电不稳定：急诊造影合理（Class IIa）
• 原则：所有 ROSC 后昏迷成人，均应尽快完成 12 导联 ECG，决定是否造影

5. 目标温度管理（TTM，核心更新）

• 适用：所有 ROSC 后昏迷成人（VF/pVT 院外骤停 Ⅰ 级；非可除颤 / 院内骤停 Ⅰ 级）
• 温度：32–36℃（不再强制 32–34℃，可在此区间任选）
• 时长：至少 24 小时，维持恒定，避免波动
• 复温：每小时≤0.5℃，复温后严格控温＜37.5℃（预防发热）
• 方法：血管内降温优先；院前快速输注冷盐水不推荐（无获益）

6. 神经预后评估（关键时间点）

• 未用 TTM：ROSC 后 **≥72 小时 ** 方可评估
• 用 TTM：复温后≥72 小时（排除镇静 / 肌松干扰）
• 评估：临床查体 + 神经电生理 + 影像 + 标志物联合，不单一判断

7. 其他器官支持

• 血糖：8–10 mmol/L，避免低血糖
• 癫痫：常规监测，抽搐立即治疗
• 器官捐献：所有脑死亡 / 循环死亡者，均应评估捐献（Class I）

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二、特殊病种 / 场景心肺复苏（Special Circumstances）

1. 妊娠相关心脏骤停

• 体位：立即左倾子宫移位（LUD）（手动或垫臀），解除下腔静脉压迫（Class I）
• 复苏：标准 CPR+LUD，不延迟除颤
• 剖宫产：复苏 4 分钟未 ROSC，立即紧急剖宫产（Perimortem C-section），争取 5 分钟内完成

2. 肺栓塞（PE）相关骤停

• 基础：标准 CPR + 除颤
• 溶栓：怀疑 PE 致骤停，立即考虑溶栓（Class IIa）
• 介入：有条件时急诊取栓 / 导管溶栓
• ECMO：难治性休克 / 骤停，尽早 ECPR

3. 药物中毒 / 过量相关骤停

• 阿片类：立即纳洛酮（旁观者可给），必要时重复 / 持续输注
• 局麻药中毒：脂肪乳剂（ILE） 一线（Class I），剂量：20% 脂肪乳 1.5 mL/kg 静推 + 0.25 mL/kg/min 输注
• 其他药物：对症 + 支持，必要时血液净化

4. 低体温相关骤停（＜30℃）

• 除颤：≤30℃时，最多除颤 3 次，无效则先复温再继续
• 复温：体外循环 / ECMO 复温优先；复温速度0.5–1℃/h
• 药物：≤30℃时不常规用血管活性药，复温后再用

5. 窒息性骤停（溺水、异物）

• 顺序：先 5 组 CPR（30:2），再启动急救系统（优先通气）
• 溺水：清除气道→CPR，不常规控水
• 异物梗阻：成人 / 儿童海姆立克；婴儿背部拍击 + 胸部冲击，无效则 CPR

6. 创伤相关骤停

• 穿透性胸外伤：急诊开胸（Class IIa），心包穿刺 / 心脏修补
• 钝性外伤：标准 CPR，快速评估可逆病因（低血容量、气胸、心包填塞）
• 脊柱损伤：固定颈椎下 CPR，不影响按压

7. 儿童 / 新生儿骤停

• 儿童：单人30:2，双人15:2；按压深度胸廓前后径 1/3（1–8 岁约 4cm，≥8 岁约 5cm）
• 新生儿：正压通气优先，心率＜60 次 / 分再按压；初始氧21%–30%，滴定至目标

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三、临床决策路径（极简版）

心脏骤停后治疗流程

1. ROSC → 气道 / 氧合 / 通气（SpO₂≥94%，10 次 / 分）
2. 血流动力学（MAP≥65 mmHg，去甲肾上腺素）
3. 12 导联 ECG → STEMI→立即造影 + PCI；非 STEMI 不稳定→急诊造影
4. 昏迷者→启动 TTM（32–36℃×24h）
5. 复温后≥72h→联合评估神经预后
6. 器官支持 + 预防并发症

特殊场景快速要点

• 妊娠：LUD+4 分钟剖宫产
• PE：立即溶栓 / 取栓
• 低体温：先复温，少除颤，少用药
• 中毒：纳洛酮 / 脂肪乳
• 窒息：先 CPR，再呼救

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四、核心记忆点（考试 / 临床必背）

1. ROSC 后昏迷成人，一律 TTM 32–36℃×24h
2. STEMI 骤停，立即造影 + PCI，不等待意识
3. 妊娠骤停，立即 LUD，4 分钟未 ROSC 紧急剖宫产
4. 局麻药中毒，脂肪乳一线
5. 神经预后：TTM 者复温后 72h 再评估