《2015 年中国急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》更新要点解读

一、指南基本信息

• 发布：2015 年 5 月，中华医学会心血管病学分会，《中华心血管病杂志》
• 定位：全面更新 2010 版，覆盖诊断、再灌注、抗栓、并发症、二级预防全流程
• 循证依据：采纳第三版全球心梗定义、欧美指南与中国本土研究证据
• 推荐分级：沿用 I/IIa/IIb/III 类、A/B/C 级证据体系

二、诊断更新：分型与流程

1. 心梗分型（核心更新）

• 1 型（自发性 STEMI）：斑块破裂→血栓形成，指南重点讨论对象
• 2 型：氧供需失衡（痉挛、贫血、心动过速）
• 3 型：心脏性猝死（伴缺血证据，无标志物结果）
• 4a 型：PCI 相关（cTn 升高≥5 倍，伴缺血 / 血管闭塞）
• 4b 型：支架血栓相关心梗
• 5 型：CABG 相关（cTn 升高≥10 倍，伴 Q 波 / 血管闭塞）

2. 诊断流程（简化 + 强化）

1. 症状：持续胸痛 > 30 分钟，不典型者（老年、女性、糖尿病）需警惕
2. 心电图：相邻 2 导联 ST 段抬高（胸导≥0.2mV、肢导≥0.1mV）；下壁 / 正后壁加做V3R–V5R、V7–V9；10–30 分钟复查
3. 标志物：cTnI/T（首选），发病 3–6 小时升高，12–24 小时达峰
4. 排除：主动脉夹层、急性心包炎、肺栓塞、早期复极

三、再灌注治疗：时间轴与策略（最大更新）

1. 引入 FMC 概念（替代 D2B）

• FMC：医护首次接触患者（急救 / 首诊医院）
• 核心目标：FMC→开通血管≤120 分钟；直接 PCI 目标FMC→球囊≤90 分钟国心血管病中心
• 流程：绕过急诊 / CCU，直接送导管室；无 PCI 医院FMC 后 120 分钟内转运 PCI国心血管病中心

2. 再灌注策略（I 类推荐）

（1）直接 PCI（首选）

• 适应证：发病12 小时内（I，A）；>12 小时伴休克 / 心衰（IIa，B）
• 优先人群：发病≤3 小时、高危（Killip≥II、广泛前壁、高龄）
• 时间要求：FMC→球囊≤90 分钟；转运 PCI**≤120 分钟 **国心血管病中心

（2）静脉溶栓（PCI 不可及时）

• 适应证：发病 **≤12 小时 **、无禁忌、FMC→PCI>120 分钟
• 药物：优先替奈普酶 / 瑞替普酶（特异性纤溶酶原激活剂）
• 时间：FMC→溶栓≤30 分钟（I，A）

（3）溶栓后管理（关键更新）

• 溶栓成功 / 稳定者：24 小时内（≥3 小时）常规转运行冠脉造影（IIa，B）
• 溶栓失败 / 再闭塞 / 高危：紧急转运 PCI（I，A）

3. 再灌注策略决策树（简化）

发病≤12h + 无禁忌
├── FMC→PCI ≤90min → 直接PCI（首选）
├── FMC→PCI >120min → 立即溶栓（≤30min）
│   ├── 溶栓成功 → 24h内造影
│   └── 溶栓失败 → 紧急转运PCI
└── 有溶栓禁忌 → 转运PCI

四、抗栓治疗：双抗 + 抗凝（全面升级）

1. 抗血小板治疗（I 类推荐）

（1）阿司匹林

• 负荷：300mg 嚼服（I，B）
• 维持：75–100mg/d，长期（I，A）

（2）P2Y12 抑制剂（核心更新）

• 直接 PCI：
  • 替格瑞洛：180mg 负荷→90mg bid，至少 12 个月（I，B）
  • 氯吡格雷：600mg 负荷→75mg qd，至少 12 个月（I，A）
   
• 溶栓：
  • ≤75 岁：氯吡格雷 300mg 负荷→75mg qd（I，A）

  • 75 岁：75mg qd，无负荷（I，A）

     

     
   
• 未再灌注：氯吡格雷 75mg qd 或替格瑞洛 90mg bid（I，B）

2. 抗凝治疗（I 类推荐）

• 普通肝素：PCI 术中70–100U/kg，维持 ACT 250–350s
• 比伐卢定：直接 PCI 优先（I，A），替代肝素，降低出血
• 磺达肝癸钠：溶栓 / 保守治疗（I，B），PCI 需加用普通肝素
• 禁忌：溶栓后 24 小时内禁用华法林；避免低分子肝素 + 普通肝素联用

五、药物治疗：早期与二级预防

1. 早期药物（24 小时内启动，I 类）

• β 受体阻滞剂：美托洛尔 / 比索洛尔，无禁忌立即用，目标静息心率55–60 次 / 分
• ACEI/ARB：无禁忌 24 小时内，LVEF≤40% 优先
• 他汀：高强度（阿托伐他汀 40–80mg、瑞舒伐他汀 20mg），尽早启动
• 醛固酮拮抗剂：LVEF≤40%、无高钾 / 肾衰，加用螺内酯（I，A）

2. 二级预防（长期）

• 双抗至少 12 个月；阿司匹林长期
• β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀、醛固酮拮抗剂（如适用）
• 控制血压（<130/80mmHg）、血糖（HbA1c<7%）、戒烟、体重、康复

六、并发症处理（规范流程）

1. 心源性休克

• 直接 PCI（I，A）；IABP 支持（I，B）；血管活性药物（去甲肾上腺素）
• 禁忌：早期大量补液；慎用正性肌力药

2. 心力衰竭（Killip 分级）

• Killip I：常规治疗
• Killip II–III：利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药
• Killip IV：休克处理流程

3. 心律失常

• 室速 / 室颤：立即电除颤；胺碘酮 / 利多卡因
• 房室传导阻滞：下壁心梗临时起搏；前壁心梗尽早 PCI

七、与 2010 版指南对比（核心差异）

八、临床实践要点总结

1. 诊断：症状 + 心电图 + cTn，10–30 分钟复查心电图
2. 时间：FMC 为核心，力争 90 分钟内直接 PCI、30 分钟内溶栓
3. 再灌注：直接 PCI 优先；溶栓后24 小时内常规造影
4. 抗栓：阿司匹林 300mg + 替格瑞洛 180mg / 氯吡格雷 600mg；比伐卢定优先
5. 早期药物：24 小时内启动 β 受体阻滞剂、ACEI、高强度他汀
6. 二级预防：双抗 12 个月、长期药物、危险因素控制

九、意义与局限

• 意义：与国际接轨，流程化再灌注，升级抗栓，规范二级预防，显著降低死亡率
• 局限：未纳入替奈普酶优先推荐；PCI 术后抗栓时长证据有限