2016 ESC 与 ACC/AHA/HFSA 心力衰竭指南核心解读

---

一、核心更新：心衰分型与诊断（ESC 主导，AHA 跟进）

1. 新三分法（ESC 首创，AHA 采纳）

• HFrEF：LVEF ≤ 40%（射血分数降低）
• HFmrEF：LVEF 41%–49%（射血分数中间值）
• HFpEF：LVEF ≥ 50%（射血分数保留）

2. 诊断流程（ESC）

• 排除阈值：BNP < 35 pg/mL 或 NT-proBNP < 125 pg/mL（基本可排除）
• 确诊：结合症状、体征、心电图与超声（评估结构 / 功能）

---

二、HFrEF 药物治疗：两大指南核心共识与差异

1. 基础 “金三角”（I 类，A 级）

• ACEI/ARB：首选 ACEI，不耐受换 ARB
• β 受体阻滞剂：美托洛尔缓释、比索洛尔、卡维地洛（尽早联用、滴定）
• MRA（螺内酯 / 依普利酮）：eGFR ≥ 30、K⁺ < 5.0 时使用

2. 新药升级（2016 最大亮点）

ARNI（沙库巴曲 / 缬沙坦）

• ESC：I 类，B 级；优化治疗后仍有症状的 NYHA II–III 级 HFrEF，替换 ACEI/ARB
• AHA：I 类，B-R 级；能耐受 ACEI/ARB 的 NYHA II–III 级，推荐替换为 ARNI

伊伐布雷定

• ESC：IIa 类，B 级；窦性心律、HR ≥ 70、LVEF ≤ 35%、优化治疗后仍有症状
• AHA：IIa 类，B-R 级；同 ESC 指征，降低住院与死亡风险

3. 药物阶梯（ESC）

1. 基础：ACEI/ARB + β 受体阻滞剂
2. 加用：MRA
3. 加用：伊伐布雷定
4. 备选：地高辛、肼屈嗪 + 硝酸异山梨酯

4. AHA 补充

• 明确ARNI/ACEI/ARB 三选一，联合 β 受体阻滞剂 + MRA 为标准方案
• 利尿剂仅用于缓解充血症状，不改善预后

---

三、器械治疗：CRT 与 ICD 指征更新

1. CRT（心脏再同步化）

• ESC：QRS ≥ 150 ms（I，A）；130–149 ms（I，B）；< 130 ms 不推荐（III）
• AHA：基本同 ESC，强调 LBBB 与窦性心律

2. ICD（植入式除颤器）

• ESC：心梗后 40 天内或 NYHA IV 级不推荐（III，A）；可考虑穿戴式（IIb，C）
• AHA：LVEF ≤ 35%、优化药物≥3 个月、NYHA II–III 级，推荐一级预防（I，A）

---

四、HFpEF 与 HFmrEF 治疗

• HFpEF：以控制血压、心率、容量负荷、治疗合并症为主，无明确改善预后药物
• HFmrEF：治疗策略同 HFrEF（ACEI/ARB/ARNI+β 受体阻滞剂 + MRA）

---

五、两大指南核心差异对比

---

六、临床实践要点

1. 分型先行：所有心衰患者必查 LVEF，区分 HFrEF/HFmrEF/HFpEF
2. HFrEF 优先 “新四联”：ARNI/ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 + MRA + 伊伐布雷定（指征内）
3. HFmrEF 按 HFrEF 治疗，HFpEF 以对症与合并症管理为主
4. 器械严格指征：CRT 看 QRS 宽度，ICD 看 LVEF 与优化药物时长

---

七、总结