冠心病患者双联抗血小板治疗策略进展—ACC/AHA 冠心病患者双联抗

一、指南核心背景

• 最新版本：2025 ACC/AHA ACS 管理指南（整合 2016 DAPT 时长更新、2021 血运重建指南），全面更新冠心病 DAPT 策略JACC。
• 核心理念：精准分层、个体化时长、优选药物、降阶 / 单药、平衡缺血与出血。
• 适用人群：ACS（STEMI/NSTE-ACS）、稳定型冠心病（SCAD）PCI 术后、CABG 术后。

二、DAPT 基础方案（Ⅰ 类推荐）

• 标准组合：阿司匹林（75–100 mg qd）+ P2Y₁₂抑制剂（替格瑞洛 / 普拉格雷 / 氯吡格雷）。
• P2Y₁₂抑制剂选择（ACS/PCI 优先）：
  • 替格瑞洛：首选（Ⅰ，A），不依赖 CYP2C19、起效快、降低全因死亡；负荷 180 mg，维持 90 mg bid；禁忌：活动性出血、颅内出血、哮喘 / COPD。
  • 普拉格雷：优先（Ⅰ，B），负荷 60 mg，维持 10 mg qd；禁忌：≥75 岁、体重 < 60 kg、卒中 / TIA 史。
  • 氯吡格雷：次选（Ⅰ，B），负荷 300–600 mg，维持 75 mg qd；用于替格瑞洛 / 普拉格雷不耐受、高出血风险、CYP2C19 快代谢者。
   

三、DAPT 时长（核心更新）

1. ACS 患者（STEMI/NSTE-ACS）

• 标准时长：≥12 个月（Ⅰ，A）。
• 延长（>12 个月）：Ⅱb，A；缺血高风险（多支病变、LVEF<40%、糖尿病、复杂 PCI）、出血低风险（PRECISE-DAPT<25），可延至 24–30 个月。
• 缩短（<12 个月）：Ⅱa，B；高出血风险（HAS-BLED≥3、既往出血、高龄、肾功能不全），可缩至6 个月。
• 超短 + 单药（新推荐）：Ⅰ，B；PCI 后 **≥1 个月耐受良好，可停用阿司匹林、单用替格瑞洛 **（TWILIGHT 证据），显著降出血、不增缺血JACC。

2. 稳定型冠心病（SCAD）PCI 术后

• 药物洗脱支架（DES）：6 个月（Ⅰ，A）。
• 高出血风险：3 个月（Ⅱb，B）。
• 高缺血风险：6–30 个月（Ⅱa，C）。
• 裸金属支架（BMS）：≥1 个月（Ⅰ，A）。

3. CABG 术后

• ACS：DAPT ≥12 个月（Ⅰ，A）。
• SCAD：DAPT ≥12 个月（Ⅱb，B），改善桥血管通畅。

四、特殊人群 DAPT 策略（关键更新）

1. 高出血风险（HBR）患者

• 核心策略：缩短时长、优选药物、降阶、单药、PPI。
• 方案：
  • ACS：DAPT 6 个月，后替格瑞洛单药（Ⅰ，B）JACC。
  • SCAD：DAPT 3 个月，后单抗（Ⅱb，B）。
  • 药物：氯吡格雷优先；替格瑞洛可减量至 60 mg bid（Ⅱa，B）。
  • 全程PPI（Ⅰ，A），护胃、降消化道出血。
   

2. 合并口服抗凝（OAC，房颤 / 瓣膜病）

• 三联（DAPT+OAC）：最短化（1–4 周），后OAC+P2Y₁₂抑制剂（Ⅱa，B）；尽早停阿司匹林（Ⅰ，B）。
• 药物：OAC 选NOAC（利伐沙班 / 达比加群）；P2Y₁₂选氯吡格雷（Ⅱa，B）。

3. 高龄（≥75 岁）

• ACS：替格瑞洛 / 氯吡格雷，DAPT 6–12 个月；禁用普拉格雷（Ⅰ，C）。
• SCAD：氯吡格雷，DAPT 3–6 个月（Ⅱa，B）。

4. 糖尿病 / CKD

• 糖尿病：替格瑞洛优先（Ⅰ，A），DAPT ≥12 个月；可延至 30 个月（Ⅱb，A）。
• CKD 3–4 期：替格瑞洛（Ⅰ，B）；CKD 5 期个体化、减量（Ⅱb，C）。

五、DAPT 降阶与转换策略（新推荐）

• 强效→中效：替格瑞洛 / 普拉格雷→氯吡格雷（Ⅱb，B）；用于出血高风险、不耐受、经济因素PMC。
• 全剂量→半剂量：替格瑞洛 90 mg bid→60 mg bid（Ⅱa，B）；用于延长 DAPT、出血风险上升。
• DAPT→单药：替格瑞洛单药优先（Ⅰ，B）；PCI 后≥1 个月停用阿司匹林，显著降出血、保缺血保护JACC。

六、风险评估工具（决策核心）

• 缺血风险：GRACE、DAPT 评分（高缺血：DAPT≥2，可延长）。
• 出血风险：PRECISE-DAPT、HAS-BLED（高出血：≥25/≥3，缩短 / 单药）。

七、指南核心推荐总结（表格）

八、与既往指南对比（关键变化）

• 时长：从 “一刀切 12 个月”→分层精准化（ACS 12 个月、SCAD 6 个月、HBR 3–6 个月）。
• 药物：替格瑞洛 / 普拉格雷优先，氯吡格雷退居次选。
• 单药：PCI 后 1 个月替格瑞洛单药获 Ⅰ 类推荐，降出血里程碑。
• 三联：最短化、早停阿司匹林，平衡血栓与出血。

九、临床实践要点

1. 先分层：用DAPT/PRECISE-DAPT评分定时长与强度。
2. ACS 优先：替格瑞洛 + 阿司匹林 12 个月；高出血→6 个月 + 替格瑞洛单药。
3. SCAD：氯吡格雷 + 阿司匹林 6 个月；HBR→3 个月。
4. 三联：1–4 周后停阿司匹林，OAC+P2Y₁₂。
5. 全程 PPI：护胃、降消化道出血（Ⅰ，A）。
6. 不盲目延长：仅缺血高、出血低者延长，避免出血风险