2024 SOGC 慢性盆腔疼痛（CPP）管理指南核心解读

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一、核心定义与流行病学

• 慢性盆腔疼痛（CPP）：非周期性、持续≥6 个月的盆腔区域疼痛，影响功能与生活质量，排除妊娠、急性感染、恶性肿瘤。
• 患病率：育龄女性约 15%–20%，占妇科门诊 10%–15%，40%–60% 合并盆底肌功能障碍、泌尿 / 消化 / 神经 / 心理问题。
• 核心机制：内脏痛、肌筋膜痛、神经病理性痛、中枢敏化、心理社会因素相互作用。

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二、全面评估流程（指南核心）

1. 病史采集（结构化）

• 疼痛特征：部位、性质、持续时间、诱发 / 缓解因素、与月经 / 性交 / 排尿 / 排便的关系、疼痛评分（NRS）。
• 系统症状：泌尿（尿频、尿急、尿痛）、消化（便秘、腹泻、腹胀）、神经（放射痛、感觉异常）、盆底（性交痛、排尿 / 排便困难）。
• 既往史：手术史、感染史、创伤史、慢性病史、药物史。
• 心理社会：焦虑、抑郁、创伤史、睡眠障碍、生活质量、社会支持。

2. 体格检查（重点）

• 妇科检查：双合诊 / 三合诊，评估子宫、附件、盆腔压痛、结节、粘连。
• 盆底肌评估：触诊盆底肌（耻骨直肠肌、梨状肌），判断高张 / 痉挛、压痛、触发点（核心）。
• 肌肉骨骼：腰骶部、骶髂关节、髋关节、腹部肌肉压痛与功能。
• 神经检查：感觉、反射、肌力，排除神经病变。

3. 辅助检查（分层选择，避免过度）

• 基础：血常规、尿常规、尿培养、盆腔超声（排除器质性病变）。
• 进阶：
  • 怀疑子宫内膜异位症 / 腺肌病：MRI（首选）、CA125（辅助）。
  • 怀疑间质性膀胱炎：膀胱镜 + 水扩张、尿动力学。
  • 怀疑肠易激综合征：结肠镜、粪常规。
  • 神经病理性痛：神经传导 + 肌电图。
   
• 侵入性：腹腔镜（诊断金标准，用于病因不明、保守治疗无效者）。

4. 病因分类（指南推荐）

• 妇科来源：子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连、盆腔静脉淤血综合征、残留卵巢综合征、慢性盆腔炎。
• 泌尿来源：间质性膀胱炎 / 膀胱疼痛综合征、尿道综合征。
• 消化来源：肠易激综合征、炎症性肠病、功能性便秘。
• 肌肉骨骼来源：盆底肌筋膜痛（最常见）、骶髂关节功能障碍、梨状肌综合征、耻骨联合功能障碍。
• 神经来源：阴部神经痛、髂腹下 / 腹股沟神经痛、中枢敏化。
• 心理社会因素：焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、躯体化症状。

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三、分层管理原则（核心推荐）

1. 一级管理（初级 / 门诊，轻中度）

• 患者教育：解释疼痛机制、多学科模式、治疗目标（控制疼痛、改善功能）。
• 生活方式干预：规律运动、盆底肌放松训练、姿势调整、避免触发因素、睡眠管理。
• 药物治疗（一线）：
  • 非甾体抗炎药（NSAIDs）：萘普生、布洛芬，用于炎症性疼痛（A 级）。
  • 抗抑郁药：阿米替林、度洛西汀，用于神经病理性痛、中枢敏化（A 级）。
  • 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林，用于神经病理性痛（A 级）。
  • 肌肉松弛剂：巴氯芬、替扎尼定，用于盆底肌高张 / 痉挛（B 级）。
   
• 盆底肌物理治疗（PT）：核心推荐，包括生物反馈、电刺激、手法放松、拉伸，改善高张与触发点（A 级）。

2. 二级管理（专科 / MDT，中重度，一级无效）

• 多学科会诊：妇科、泌尿、消化、疼痛科、康复科、心理科、盆底治疗师联合评估。
• 针对性病因治疗：
  • 子宫内膜异位症：GnRH-a、孕激素、手术（腹腔镜病灶切除）。
  • 间质性膀胱炎：膀胱灌注（透明质酸钠、肝素）、口服药物（戊聚糖多硫酸钠）。
  • 盆底肌筋膜痛：手法肌筋膜松解、 trigger 点注射（局麻药 + 激素）、磁刺激（A 级）。
  • 神经病理性痛：神经阻滞（阴部神经、奇神经节）（B 级）。
   
• 心理干预：认知行为治疗（CBT）、正念减压、放松训练（A 级）。

3. 三级管理（复杂 / 难治性，疼痛中心）

• 介入治疗：持续神经阻滞、射频消融、脊髓电刺激（SCS）（C 级）。
• 手术治疗：腹腔镜粘连松解、骶前神经切断、子宫切除（严格指征，最后选择）。
• 长期随访：每 3–6 个月评估疼痛、功能、生活质量，调整方案。

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四、关键治疗推荐（证据等级）

1. 药物治疗

• 一线：NSAIDs、度洛西汀、加巴喷丁 / 普瑞巴林、盆底肌松弛剂（A 级）。
• 二线：阿米替林、曲马多（B 级）。
• 不推荐：长期阿片类药物（成瘾风险，仅短期用于重度疼痛）。

2. 盆底肌物理治疗（PT）

• A 级推荐：所有 CPP 患者，尤其是合并盆底肌高张 / 痉挛者，疗程 8–12 周。
• 核心技术：生物反馈、电刺激、手法放松、 trigger 点治疗、腹式呼吸。

3. 介入治疗

• trigger 点注射：盆底肌 / 腹部肌肉 trigger 点，局麻药 ± 激素（A 级）。
• 神经阻滞：阴部神经、奇神经节、髂腹下神经（B 级）。
• 射频消融：顽固性神经痛（C 级）。

4. 手术治疗

• 严格指征：明确器质性病因（如子宫内膜异位症、粘连）、保守治疗无效、排除心理因素。
• 不推荐：子宫切除作为 CPP 的常规治疗（证据不足）。

5. 心理干预

• A 级推荐：CBT、正念、放松训练，改善疼痛感知与心理状态。

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五、2024 指南更新亮点

1. 多学科模式升级：强调MDT 为核心，打破单一科室局限，覆盖妇科、泌尿、消化、康复、心理、疼痛科。
2. 盆底肌评估强化：将盆底肌筋膜痛列为最常见病因，物理治疗为一线核心。
3. 疼痛机制分层：按内脏 / 肌筋膜 / 神经 / 中枢机制精准选择治疗，避免 “一刀切”。
4. 药物治疗规范：明确一线 / 二线药物，限制阿片类长期使用。
5. 介入治疗升级：trigger 点注射、神经阻滞为二级管理核心，提升难治性疼痛疗效。
6. 长期管理理念：强调慢性疾病管理，定期随访、动态调整方案。

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六、临床速记要点

1. 定义：持续≥6 个月非周期性盆腔痛，多系统、多机制。
2. 评估：病史 + 体格（重点盆底肌）+ 分层辅助检查，明确病因。
3. 管理：一级（教育 + 生活方式 + 药物 + PT）→二级（MDT + 针对性治疗 + 心理）→三级（介入 + 手术）。
4. 核心治疗：盆底肌 PT 为一线，药物按机制选择，介入用于难治性，手术严格指征。
5. 原则：多学科、个体化、长期随访、功能优先