2024 ASRM《闭经的现状评价共识》核心解读

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一、闭经定义更新（关键变化）

1. 原发性闭经（Primary Amenorrhea）

• 有正常第二性征，15 岁仍无月经；
• 乳房发育早于 10 岁，但5 年内仍无月经。

2. 继发性闭经（Secondary Amenorrhea）

• 既往有规律月经，连续≥3 个月停经；
• 或月经稀发者停经≥6 个月ASRM。

3. 重要提示

• 妊娠、哺乳、绝经、规范激素避孕为生理性闭经，优先排除。

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二、核心病因分层（6 大主因，覆盖 90% 病例）

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三、标准化诊断流程（核心推荐）

第一步：排除妊娠（所有闭经必做）

• 血清β‑hCG为金标准，阴性进入下一步。

第二步：病史 + 体格检查（诊断基石）

• 病史：月经史、体重 / 饮食 / 运动、应激、用药、手术、家族史、溢乳、多毛、痤疮、潮热。
• 查体：身高、体重、BMI、第二性征、溢乳、多毛、痤疮、盆腔检查（原发性闭经关键，15% 存在生殖道畸形）、甲状腺、乳房、视野ASRM。

第三步：基础激素检测（必查）

• PRL、TSH、FSH、LH、E₂（所有非妊娠闭经）。
• 孕激素试验（评估内膜雌激素效应）：
  • 阳性（撤血）→有内源性雌激素，提示下丘脑‑垂体‑卵巢轴功能异常（PCOS、FHA 等）；
  • 阴性→低雌激素 / 内膜异常，行雌孕激素联合试验。
   

第四步：分型诊断路径

1. 原发性闭经（按体格检查分层）

• 无子宫 / 生殖道闭锁：超声 +核型（46,XX→苗勒管发育不全；46,XY→雄激素不敏感 / 性腺发育不全）。
• 有子宫 + 乳房未发育：FSH↑→POI / 性腺发育不全；FSH 正常 /↓→下丘脑 / 垂体性（GnRH 缺乏、中枢病变）ASRM。
• 有子宫 + 乳房发育：同继发性闭经流程。

2. 继发性闭经（按 FSH 分层）

• FSH>25 IU/L：POI，查AMH、窦卵泡数、染色体、自身抗体。
• FSH 正常 / 低：
  • PRL↑：垂体 MRI、甲状腺功能、药物排查。
  • PRL 正常：TSH 异常→甲状腺疾病；高雄 / LH/FSH↑→PCOS；低 E₂+ 无高雄→FHA（体重、运动、应激评估）。
   
• 雌孕激素试验阴性：宫腔粘连 / 内膜损伤，行宫腔镜（金标准）。

第五步：进阶检查（按需）

• 影像学：盆腔超声（内膜、子宫、卵巢）、垂体 MRI（PRL↑/ 视野缺损）、宫腔镜（内膜病变）。
• 遗传学：核型（原发性闭经、POI）、FMR1 前突变（POI）。
• 其他：结核筛查（高危）、肾上腺功能、生长激素（希恩综合征）。

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四、分病因管理要点（2024 更新）

1. 功能性下丘脑闭经（FHA）

• 核心：恢复体重 / 体脂、减少运动、心理干预；
• 激素替代：雌孕激素序贯（改善低雌激素症状、保护骨量）；
• 生育：GnRH 脉冲治疗（首选）、促排卵（来曲唑 / 克罗米芬）。

2. 高催乳素血症

• 药物：溴隐亭 / 卡麦角林（PRL 正常后多恢复排卵）；
• 垂体大腺瘤：药物优先，手术 / 放疗仅用于耐药 / 压迫症状ASRM。

3. 早发性卵巢功能不全（POI）

• 激素替代：雌孕激素联合 / 序贯（至自然绝经年龄），预防骨质疏松、心血管病；
• 生育：赠卵为首选，DHEA / 生长激素辅助（证据有限）。

4. PCOS 相关闭经

• 生活方式：减重（5–10%）、运动、饮食；
• 药物：二甲双胍（胰岛素抵抗）、螺内酯（高雄）、孕激素 / COC（调整周期）；
• 生育：来曲唑（一线促排）优于克罗米芬。

5. 子宫性闭经（宫腔粘连）

• 治疗：宫腔镜粘连分离+ 术后雌激素 + 宫内节育器 / 球囊防再粘连；
• 复查：术后雌孕激素试验+ 超声评估内膜。

6. 生殖道畸形

• 梗阻型（处女膜闭锁、阴道横隔）：手术矫正，恢复经血引流；
• 无子宫：激素替代改善第二性征与骨健康，代孕 / 领养为生育选择ASRM。

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五、2024 共识关键更新亮点

1. 定义更精准：原发性闭经年龄与时限明确，避免漏诊与过度诊断。
2. 流程更简化：先激素后影像、先无创后有创，减少不必要检查。
3. 孕激素试验地位提升：快速区分有 / 无内源性雌激素，指导后续路径。
4. POI 诊断标准统一：FSH>25 IU/L（间隔 4 周）+ 低 E₂，强调AMH 与窦卵泡数辅助评估。
5. FHA 管理强化：生活方式干预为核心，激素替代保护长期健康。
6. 宫腔镜金标准：内膜病变 / 粘连诊断首选，替代盲目诊刮。

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六、临床速记要点

1. 闭经评估：先排妊娠→病史查体→基础激素→孕激素试验→分型诊断→进阶检查。
2. 原发性闭经：查子宫→查乳房→查 FSH→查核型。
3. 继发性闭经：FSH 定卵巢→PRL 定垂体→TSH 定甲状腺→高雄定 PCOS→低 E₂定 FHA。
4. 治疗原则：病因治疗优先，激素替代改善症状，促排卵满足生育。