冠状动脉旁路移植术后二级预防治疗 AHA 科学声明（2015）解读

一、声明核心定位与目标

• 核心定位：CABG 术后二级预防的权威、全面、循证指导，聚焦保护桥血管通畅、降低再缺血 / 再梗死 / 死亡风险、改善长期预后AHA。
• 核心目标：抗栓 + 调脂 + 控压 + 控糖 + 戒烟 + 康复六位一体，延缓原发病变进展、预防桥血管粥样硬化与闭塞。

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二、抗血小板治疗（Ⅰ 类推荐，核心基石）

1. 阿司匹林（基础）

• 术前 / 术后 6 小时内：启动阿司匹林 81–325 mg qd，终身维持（ⅠA）。
• 目标：降低桥血管血栓与心血管事件风险。

2. 双联抗血小板（DAPT）

• 非体外循环 CABG（OPCAB）：阿司匹林 + 氯吡格雷 75 mg qd，维持 12 个月（ⅠA）。
• 体外循环 CABG（无 ACS）：可考虑 DAPT 12 个月（ⅡbA）。
• ACS 合并 CABG：优先阿司匹林 + 替格瑞洛 / 普拉格雷（ⅡaB）。
• 阿司匹林不耐受：氯吡格雷 75 mg qd 终身替代（ⅡaC）。

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三、血脂管理（Ⅰ 类推荐，重中之重）

1. 他汀治疗（核心）

• 所有患者：术前不停、术后尽早启动他汀（ⅠA）。
• <75 岁：高强度他汀（阿托伐他汀 40–80 mg、瑞舒伐他汀 20–40 mg）（ⅠA）。
• ≥75 岁 / 不耐受高强度：中强度他汀（ⅠA）。
• 禁忌：仅在严重不良反应时停用（ⅢB）。

2. 血脂目标

• LDL‑C：<1.8 mmol/L（70 mg/dL），或较基线降幅≥50%（ⅠA）。
• 不达标：他汀 + 依折麦布；仍不达标加用 PCSK9 抑制剂（Ⅱa）。

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四、β 受体阻滞剂（Ⅰ 类推荐，围术期与长期）

• 所有患者：** 围术期（术前开始更佳）** 使用，预防术后房颤、改善心肌缺血（ⅠA）。
• 适用人群：心梗史、左室功能不全、高血压、快速心律失常（ⅠA）。
• 目标：静息心率 55–60 次 / 分，血压达标。
• 禁忌：严重心动过缓、Ⅱ° 以上房室传导阻滞、哮喘、严重心衰失代偿。

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五、高血压管理（Ⅰ 类推荐）

• 目标：<140/85 mmHg；合并糖尿病 / 肾病：<130/80 mmHg（ⅠA）。
• 首选：β 受体阻滞剂 + ACEI/ARB（ⅠA）；可联合 CCB、利尿剂。
• 禁忌：避免非二氢吡啶类 CCB 与 β 受体阻滞剂联用（加重心动过缓）。

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六、糖尿病管理（Ⅰ 类推荐）

• 目标：HbA1c <7.0%（ⅠA）。
• 药物：二甲双胍为基础；合并心衰优先 SGLT2i、GLP‑1RA（Ⅱa）。
• 严格控糖以延缓血管病变、保护桥血管。

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七、其他药物与综合管理

1. RAAS 抑制剂（ACEI/ARB）

• 心梗史、左室射血分数降低（LVEF<40%）、高血压、糖尿病：术后长期使用（ⅠA）。

2. 醛固酮受体拮抗剂（MRA）

• LVEF<35%、NYHA Ⅱ–Ⅳ 级：在 β 阻 + ACEI/ARB 基础上加用（ⅠA），监测血钾与肾功能。

3. 生活方式（Ⅰ 类推荐）

• 戒烟：强制戒烟 + 咨询，绝对禁止复吸（ⅠA）。
• 饮食：地中海饮食、限盐 < 5g/d、低脂低糖。
• 运动：术后 2–4 周启动心脏康复，每周≥150 分钟中等强度有氧运动（ⅠA）。
• 体重：BMI 18.5–24.9 kg/m²。

4. 随访与监测

• 术后 1、3、6、12 个月：复查心电图、超声心动图、血脂、血糖、肝肾功能、肌酸激酶。
• 术后 1 年：评估桥血管通畅性（必要时冠脉 CTA / 造影）。

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八、核心推荐速记（ABCDE + 他汀）

• A：Aspirin（终身）+ ACEI/ARB（长期）
• B：Beta‑blocker（围术期 + 长期，心率 55–60）+ Blood pressure（<140/85）
• C：Changes in lifestyle（戒烟、饮食、运动）+ Cholesterol（LDL‑C<1.8，高强度他汀）
• D：Diabetes（HbA1c<7%）+ Drugs（规范用药，不擅自停）
• E：Education（宣教）+ Exercise（心脏康复）
• 他汀：术前不停、术后尽早、高强度、长期、达标

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九、一句话总结