急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（2016）

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一、核心定位

• 适用于 STEMI 发病≤12 小时、无法及时 PCI 或 预计 PCI 延迟＞120 分钟 的患者。
• 目标：尽早、充分、持续开通梗死相关血管。
• 原则：溶栓 + 抗凝 + 抗血小板 三联基础。

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二、适应证（必须掌握）

1. 发病 ≤12 小时，年龄 ≤75 岁，STEMI（2 个相邻导联 ST 抬高）。
2. 发病 12～24 小时，仍有 缺血症状、血流动力学不稳定 可考虑。
3. 无溶栓禁忌证。

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三、绝对禁忌证

1. 既往 脑出血、脑血管畸形、颅内肿瘤
2. 3 个月内缺血性卒中 / TIA
3. 活动性出血、近期（＜1 月）内脏出血
4. 可疑 主动脉夹层
5. 严重未控制高血压（＞180/110 mmHg）
6. 近期创伤、心肺复苏＞10 分钟、大手术

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四、溶栓药物（3 种一线）

1. 替奈普酶（TNK-tPA）——首选、最推荐

• 用法：单次静脉推注
• 体重＜60kg：30mg
• 60～69kg：35mg
• 70～79kg：40mg
• 80～89kg：45mg
• ≥90kg：50mg
• 优点：一次推注、快速、方便、出血少

2. 阿替普酶（rtPA）

• 90 分钟加速给药法：
   
  15mg 静推 → 0.75mg/kg（≤50mg）30min 静滴 → 0.5mg/kg（≤35mg）60min 静滴
• 总量 ≤100mg

3. 尿激酶（UK）

• 150 万 U 溶于 100ml 生理盐水，30 分钟内静滴完毕

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五、溶栓前 / 溶栓中用药（必须同步）

1. 抗血小板（Ⅰ 类）

• 阿司匹林 300mg 嚼服 → 100mg 长期
• P2Y12 抑制剂
  • 替格瑞洛 180mg → 90mg bid
  • 或氯吡格雷 300～600mg → 75mg qd
   

2. 抗凝（溶栓全程必须用）

普通肝素（优先）

• 溶栓前即启动：
   
  60U/kg（最大 4000U）静推 → 12U/kg/h 静滴
• 目标 aPTT 1.5～2.0 倍

低分子肝素（依诺肝素）

• ＜75 岁：1mg/kg 皮下 q12h
• ≥75 岁：0.75mg/kg 皮下 q12h
• 肾功能不全 eGFR＜30 减量

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六、溶栓成功判断标准（4 条）

1. 60～90 分钟内 ST 段回落≥50%
2. 胸痛 2 小时内基本缓解
3. 2～3 小时内出现 再灌注心律失常
4. 酶峰提前：CK-MB 14 小时内达峰

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七、出血并发症处理

• 轻微出血：观察
• 严重出血：立即停药、停用抗凝
• 脑出血：
   
  停溶栓 / 抗凝 → 头颅 CT → 神经外科会诊
   
  用 鱼精蛋白 中和肝素
   
  输 冷沉淀、血小板

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八、溶栓后流程（关键）

1. 溶栓后仍应 尽快转运至有 PCI 能力医院
2. 溶栓成功：3～24 小时内 行冠脉造影 / PCI
3. 溶栓失败：紧急补救 PCI
4. 抗凝维持 48 小时或至 PCI 前

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九、极简背诵版