成人急性心力衰竭护理实践指南（2024/2025 版）核心解读

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一、快速评估与分级（护理启动第一步）

1. 即刻 ABCDE 评估（5 分钟内完成）

• A（气道）：通畅度、喘鸣 / 痰鸣、意识状态
• B（呼吸）：频率、节律、SpO₂、端坐呼吸、三凹征、肺部啰音
• C（循环）：血压、心率、心律、皮肤温度 / 色泽、颈静脉充盈、尿量
• D（意识）：烦躁、嗜睡、昏迷（提示低灌注）
• E（检查）：心电图、血气、BNP/NT-proBNP、电解质、肾功能、床旁超声

2. 临床分型与护理分层（指导干预强度）

3. 监测频率（按病情动态调整）

• 急救期（0–4h）：每 15–30 分钟监测生命体征、SpO₂、尿量、意识
• 稳定期（4–24h）：每 1–2 小时监测，每日体重、出入量、BNP
• 恢复期（24h 后）：每 4–6 小时监测，每日评估症状与水肿

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二、核心护理措施（分模块执行）

1. 体位与氧疗（快速缓解呼吸困难）

• 体位：半卧位 / 端坐位（床头 30°–45°）、双腿下垂，减少回心血量、减轻肺淤血
• 氧疗方案：
  • SpO₂＜92%：鼻导管 2–4L/min
  • 急性肺水肿：高流量鼻导管（6–8L/min）或面罩（40%–60% 氧浓度）
  • 呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg、PaCO₂＞50mmHg）：无创正压通气（NIPPV），无效则气管插管有创通气
  • 目标：SpO₂≥90%–92%，避免高浓度氧长期使用
   

2. 容量管理（护理核心，重中之重）

• 液体限制：每日总入量 **＜1500–2000ml**，严重水肿者 **＜1000–1200ml**，保持出入量负平衡 500–1000ml/d
• 体重监测：每日晨起空腹、固定衣物、同一秤称重；24h 增≥2kg 或 3d 增≥3kg提示容量超负荷
• 尿量监测：每小时记录，目标1–2ml/kg/h；利尿目标：每日体重降0.5–1.0kg（严重水肿可至 1–2kg）
• 饮食：低盐（＜3g/d）、低脂、易消化，少食多餐，避免饱食

3. 用药护理（精准执行、严密监测）

（1）利尿剂（袢利尿剂首选，Ⅰ，B）

• 代表：呋塞米、托拉塞米、布美他尼
• 用法：呋塞米 20–40mg 静推（≥2 分钟），效果不佳可持续泵入（5–10mg/h）或联合噻嗪类 / 螺内酯
• 监测：尿量、体重、血压、电解质（低钾 / 低钠 / 低氯）、肾功能；警惕耳毒性、尿酸升高

（2）血管扩张剂（血压≥90mmHg 时用）

• 硝酸甘油：起始 5–10μg/min，每 5–15 分钟调量，收缩压维持≥90mmHg；监测头痛、潮红、低血压
• 硝普钠：避光输注、现配现用，连续≤72h；起始 0.3μg/(kg・min)，警惕氰化物中毒（代谢性酸中毒、意识改变）

（3）正性肌力药（湿冷型 / 心源性休克）

• 多巴酚丁胺：2–10μg/(kg・min)，增强心肌收缩；监测心率、心律失常、血压
• 米力农：负荷量 25–50μg/kg 静推，维持 0.375–0.75μg/(kg・min)；监测血压、血小板、肾功能

（4）吗啡（急性肺水肿，慎用）

• 2–5mg 静推（≥5 分钟），减轻焦虑、扩张血管；监测呼吸（≥12 次 / 分）、血压、意识，呼吸抑制时用纳洛酮拮抗

（5）其他药物

• 氨茶碱：0.25g+GS 静滴，缓解支气管痉挛；监测心率、心律失常、恶心呕吐
• 抗凝药：房颤 / 卧床者用低分子肝素，监测出血、血小板

4. 并发症防控（降低死亡率）

• 心律失常：持续心电监护，及时处理室速、房颤、房室传导阻滞
• 电解质紊乱：重点防低钾 / 低钠 / 高钾，及时补钾（3.5–5.0mmol/L）
• 肾损伤：监测肌酐、尿量，避免过度利尿与肾毒性药物
• 压疮 / 深静脉血栓：每 2 小时翻身、肢体被动活动、抬高水肿肢体
• 感染：加强口腔 / 呼吸道护理，严格无菌操作，监测体温与降钙素原

5. 心理与康复护理

• 心理支持：安抚焦虑、恐惧，解释病情与治疗，家属陪伴
• 早期康复：稳定后逐步床边坐起→站立→行走，避免劳累；指导呼吸训练、有效咳嗽
• 出院宣教：
  • 自我监测：每日体重、心率、血压、症状（呼吸困难、水肿）
  • 用药：按时服药、不擅自停药，识别不良反应
  • 生活：限盐限水、戒烟限酒、适度活动、避免诱因（感染、劳累、情绪激动）
  • 随访：定期复查 BNP、电解质、肾功能、心脏超声
   

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三、心源性休克护理（最高危，特级监护）

• 立即转运：至有 ICU / 心脏中心的医疗机构
• 监测：有创动脉压、CVP、尿量、乳酸、血气，每 5–15 分钟记录
• 干预：
  • 液体复苏：小剂量晶体（250–500ml）快速静滴，评估灌注反应
  • 血管活性药：去甲肾上腺素（0.05–0.5μg/(kg・min)）维持血压
  • 正性肌力药：多巴酚丁胺 / 米力农改善心输出量
  • 机械循环支持：IABP、ECMO（药物无效时）
  • 病因治疗：急诊 PCI（急性心梗）、心律失常转复
   

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四、护理质量与安全要点

1. 快速反应：急性心衰为急危重症，5 分钟内启动评估与干预
2. 精准监测：生命体征、出入量、体重、症状、药物反应动态记录
3. 安全用药：严格遵医嘱、控制滴速、双人核对、不良反应及时上报
4. 分级护理：按分型与病情调整监护级别与干预强度
5. 多学科协作：与医生、药师、康复师、营养师联动，优化管理

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五、一句话速记