心力衰竭合理用药指南（2022/2024 版）核心解读

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一、心衰分类与药物核心定位

1. 按射血分数（EF）分型

• HFrEF（LVEF≤40%）：新四联为 Ⅰ 类、A 级推荐，所有无禁忌者均应尽早启动。
• HFmrEF（40%＜LVEF＜50%）：SGLT2i（Ⅰ，A），ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA（Ⅱa，B）。
• HFpEF（LVEF≥50%）：SGLT2i（Ⅰ，A），MRA、ARNI（Ⅱa，B），利尿剂用于淤血症状。

2. 药物核心定位

• 基石药物（改善预后）：新四联（ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2i）。
• 症状药物（缓解淤血）：利尿剂（袢利尿剂、噻嗪类）。
• 补充药物（优化心率 / 肌力）：伊伐布雷定、地高辛、维立西呱。
• 禁忌 / 慎用药物：非二氢吡啶类 CCB、NSAIDs、噻唑烷二酮类、Ⅰc 类抗心律失常药等。

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二、核心药物方案：新四联（HFrEF 一线）

1. ARNI/ACEI/ARB（RASI，Ⅰ，A）

• 首选：ARNI（沙库巴曲缬沙坦），替代 ACEI/ARB，更优预后。
• ACEI：依那普利、卡托普利、培哚普利、贝那普利。
• ARB：缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦。
• 启动条件：收缩压≥95–100 mmHg，eGFR≥30 mL/min/1.73m²，血钾＜5.0 mmol/L。
• 用法：
  • 沙库巴曲缬沙坦：起始 24/26 mg bid → 目标 97/103 mg bid。
  • 依那普利：起始 2.5 mg bid → 目标 10–20 mg bid。
  • 缬沙坦：起始 40 mg bid → 目标 160 mg bid。
   
• 禁忌：血管性水肿、双侧肾动脉狭窄、血钾＞5.5 mmol/L、妊娠。
• 监测：血压、肌酐、血钾（1–2 周）。

2. β 受体阻滞剂（Ⅰ，A）

• 首选：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛（均为选择性 β1 或 α+β 阻断）。
• 启动时机：淤血控制后（干体重），收缩压≥90 mmHg，心率＞50 次 / 分。
• 用法：小剂量起始，每 2–4 周滴定至目标剂量。
  • 美托洛尔缓释片：起始 23.75 mg qd → 目标 190 mg qd。
  • 比索洛尔：起始 1.25 mg qd → 目标 10 mg qd。
  • 卡维地洛：起始 3.125 mg bid → 目标 25 mg bid。
   
• 禁忌：心源性休克、Ⅱ° 及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作、心率＜50 次 / 分。
• 监测：心率、血压、心衰症状（水肿、气急）。

3. MRA（醛固酮受体拮抗剂，Ⅰ，A）

• 首选：螺内酯、依普利酮。
• 启动条件：eGFR≥30 mL/min/1.73m²，血钾＜5.0 mmol/L，已用 RASI+β 受体阻滞剂。
• 用法：
  • 螺内酯：起始 10–20 mg qd → 目标 20–40 mg qd。
  • 依普利酮：起始 25 mg qd → 目标 50 mg qd。
   
• 禁忌：血钾＞5.0 mmol/L、肌酐＞265 μmol/L、急性肾损伤。
• 监测：血钾（1 周内复查，后每 1–3 个月）、肾功能。

4. SGLT2i（钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂，Ⅰ，A）

• 首选：达格列净、恩格列净（无论是否合并糖尿病）。
• 启动时机：HFrEF 稳定期，eGFR≥20–30 mL/min/1.73m²，无严重泌尿生殖系统感染。
• 用法：
  • 达格列净：10 mg qd。
  • 恩格列净：10 mg qd。
   
• 禁忌：严重肾功能不全、透析、妊娠、对 SGLT2i 过敏。
• 监测：血糖、血容量、泌尿生殖系统感染、酮症。

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三、症状控制：利尿剂（Ⅰ，C）

1. 袢利尿剂（急性 / 重度淤血）

• 代表：呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
• 用法：
  • 呋塞米：起始 20–40 mg iv/po → 按需加量，每日体重下降 0.5–1.0 kg 为宜。
  • 托拉塞米：起始 10–20 mg iv/po，生物利用度更高。
   
• 监测：体重、尿量、电解质（钾、钠、氯）、肾功能。

2. 噻嗪类利尿剂（轻度淤血 / 维持）

• 代表：氢氯噻嗪、吲达帕胺。
• 用法：氢氯噻嗪 12.5–25 mg qd，与袢利尿剂联用增强利尿。
• 注意：eGFR＜30 mL/min/1.73m² 时效果差，慎用。

3. 保钾利尿剂

• 代表：螺内酯（已归为 MRA）、氨苯蝶啶、阿米洛利。
• 作用：与排钾利尿剂联用，预防低钾。

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四、补充治疗药物

1. 伊伐布雷定（Ⅱa，B）

• 适用：窦性心律、心率≥70 次 / 分、已用最大耐受 β 受体阻滞剂、LVEF≤35%、NYHA Ⅱ–Ⅳ 级。
• 用法：起始 2.5 mg bid → 目标 5 mg bid（心率 50–60 次 / 分）。
• 禁忌：房颤、房室传导阻滞、心率＜50 次 / 分、低血压。

2. 地高辛（Ⅱb，B）

• 适用：HFrEF 伴快速房颤、症状仍重、已用新四联。
• 用法：起始 0.125–0.25 mg qd，维持血药浓度 0.5–0.9 ng/mL。
• 禁忌：室速、室颤、肥厚型梗阻性心肌病、预激综合征。
• 监测：地高辛浓度、血钾、肾功能。

3. 维立西呱（sGC 激动剂，Ⅱa，B）

• 适用：HFrEF、NYHA Ⅱ–Ⅳ 级、已用新四联仍有症状。
• 用法：起始 2.5 mg qd → 目标 10 mg qd。
• 禁忌：低血压、肥厚型心肌病、严重瓣膜病。

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五、用药启动与滴定原则（关键）

1. 尽早联合：无禁忌者同时启动新四联，而非单药达标后再加。
2. 小剂量起始：所有药物均从低剂量开始，避免低血压、肾功能损伤。
3. 缓慢滴定：每 2–4 周调整一次，逐步达目标剂量或最大耐受剂量。
4. 淤血优先：先利尿控制水肿，再启动 β 受体阻滞剂与 MRA。
5. 个体化：老年、肾功能不全、低血压者更慢滴定，密切监测。

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六、特殊人群用药

1. 急性心衰（AHF）

• 优先：利尿剂（袢利尿剂）、血管扩张剂（硝酸甘油）、正性肌力药（多巴酚丁胺、米力农）。
• 新四联：稳定后（48–72 小时）尽早启动，从低剂量开始。

2. 老年心衰（≥75 岁）

• 剂量减半：ARNI、β 受体阻滞剂、MRA 起始剂量减半。
• 监测更频：血压、心率、肌酐、血钾每周 1 次。

3. 肾功能不全（eGFR 15–60）

• ARNI/ACEI/ARB：eGFR≥30 可使用，＜30 慎用。
• SGLT2i：eGFR≥20 可使用达格列净，≥30 可使用恩格列净。
• MRA：eGFR≥30、血钾＜5.0 可使用，密切监测。

4. 房颤合并心衰

• 控制心率：β 受体阻滞剂、地高辛、伊伐布雷定（窦性）。
• 抗凝：CHA₂DS₂-VASc≥1（男）/≥2（女），首选 DOAC（利伐沙班、阿哌沙班）。

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七、禁忌与慎用药物（必须规避）

• 禁用：非二氢吡啶类 CCB（维拉帕米、地尔硫䓬）、NSAIDs、噻唑烷二酮类、Ⅰc 类抗心律失常药、决奈达隆（LVEF≤40%）。
• 慎用：α 受体阻滞剂、部分 DPP-4 抑制剂（沙格列汀、阿格列汀）、糖皮质激素。

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八、一句话速记