ACCP-10 静脉血栓栓塞症（VTE）治疗指南核心解读（2016）

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一、急性 VTE 初始抗凝（0–21 天）

1. 非癌症 VTE（DVT/PE）

• 首选：直接口服抗凝药（DOAC）（利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、依度沙班），优于华法林（VKA）（2B 级）。
• 方案：
  • 利伐沙班：15 mg bid × 3 周 → 20 mg qd（无需初始胃肠外抗凝）。
  • 阿哌沙班：10 mg bid × 7 天 → 5 mg bid（无需初始胃肠外抗凝）。
  • 达比加群 / 依度沙班：先 LMWH≥5 天，再转换。
   
• 备选：LMWH+VKA 桥接（1B 级）；无法用 DOAC 时，VKA 优于 LMWH（2C 级）。
• 桥接要求：胃肠外抗凝≥5 天，INR≥2.0 并维持 24 小时以上（1B 级）。

2. 癌症相关 VTE

• 首选：低分子肝素（LMWH）（依诺肝素、达肝素），优于 VKA、DOAC（均 2C 级）。
• 疗程：至少 3 个月，建议长期 / 无限期（1B 级）。

3. 特殊 DVT/PE

• 孤立远端 DVT（小腿）：无扩展风险→单纯抗凝（1B 级）；有扩展风险→同近端 DVT。
• 亚段 PE（无近端 DVT）：低危→临床观察（2C 级）；高危→抗凝（2C 级）。
• 低危 PE：优先门诊治疗（2B 级），需家庭支持与监测。

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二、抗凝疗程（核心决策）

1. 一过性诱因（手术 / 创伤 / 制动）

• 近端 DVT/PE：3 个月，不延长（1B 级）。

2. 无诱因首次 VTE

• 低 / 中出血风险：建议延长抗凝（无限期）（2B 级）。
• 高出血风险：3 个月停药（1B 级）。
• 停药后：无禁忌者，阿司匹林预防复发（2B 级）。

3. 无诱因复发 VTE

• 低出血风险：强推荐延长（无限期）（1B 级）。
• 中出血风险：建议延长（2B 级）。
• 高出血风险：3 个月（2B 级）。

4. 癌症 VTE

• 无论出血风险，建议长期 / 无限期（1B 级）。

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三、溶栓与介入治疗（严格限定）

1. 全身溶栓（仅用于高危 PE）

• 仅推荐：** 高危 PE（SBP<90 mmHg，低血压）** 且低出血风险（2C 级）。
• 不推荐：非低血压 PE（强推荐）。
• 给药：外周静脉优于导管溶栓（2C 级）。

2. 导管介入（CDT / 血栓清除）

• 适用：高危 PE、全身溶栓失败、出血风险高、预计数小时内死亡（2C 级）。
• DVT：不常规推荐溶栓 / CDT（强推荐）；仅用于严重髂股 DVT 伴肢体威胁（2C 级）。
• 上肢 DVT：单纯抗凝，不推荐溶栓（2C 级）。

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四、下腔静脉滤器（IVC）

• 仅推荐：抗凝禁忌或抗凝失败的近端 DVT/PE（1B 级）。
• 不推荐：常规预防性植入（强推荐）。
• 临时滤器：禁忌解除后尽早取出。

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五、长期抗凝（>3 个月）

• 非癌症：继续 DOAC 或 VKA，无需换药（2C 级）。
• 癌症：继续 LMWH，或转换为 DOAC（2C 级）。
• INR 目标：2.0–3.0（靶 2.5）（1B 级）。

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六、特殊人群

1. 妊娠 VTE

• 首选：LMWH全程，不通过胎盘，安全（1B 级）。
• 禁用：华法林（致畸）、DOAC（无数据）。

2. 上肢 DVT（腋 - 锁骨下）

• 单纯抗凝，不常规溶栓（2C 级）。

3. 复发性 VTE

• VKA/DOAC 治疗中复发：换用LMWH（2C 级）。
• LMWH 治疗中复发：增加剂量 1/4–1/3（2C 级）。

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七、ACCP-10 vs ACCP-9 核心更新

1. DOAC 地位提升：非癌症 VTE 首选 DOAC，替代 VKA。
2. 疗程个体化：无诱因 VTE 按出血风险决定是否延长。
3. 溶栓严格限定：仅用于低血压高危 PE，不常规用于 DVT。
4. 滤器指征收紧：仅用于抗凝禁忌 / 失败。
5. 癌症 VTE：LMWH 优先，建议长期抗凝。
6. 亚段 PE 分层：低危可观察，高危抗凝。

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八、一句话速记