2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰院前与院内早期管理建议 极简精准解读

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一、共识核心定位

• 覆盖：呼救→救护车→急诊→入院 24h（极早期）
• 目标：降低死亡、降低再住院、缩短住院
• 强调：多学科、流程化、标准化
• 关键词：pre-hospital、early、immediate、stepwise

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二、院前管理（共识最大创新点）

1. 院前必须做的事（不等入院！）

1. 立即评估
   • 意识、呼吸、SpO₂、血压、心率、体温
    
2. 氧疗
   • SpO₂ < 90% 或呼吸困难：吸氧
   • 不推荐常规高流量氧（避免高氧风险）
    
3. 静脉通路 + 心电监护
4. 初步药物（可在救护车上启动）
   • 静脉呋塞米：首选、早期、足量
   • 吗啡：谨慎、仅用于严重呼吸困难 / 烦躁
   • 低血压 / 休克：升压药（去甲肾上腺素优先）
    
5. 心电图 + 快速肌钙蛋白 / BNP/NT-proBNP
6. 直接送往合适医院
   • 危重 → 有 CCU/ICU、心衰团队的中心
    

2. 院前关键原则

• 院前不是转运，而是早期治疗的一部分
• 呋塞米越早用，越早缓解淤血，预后越好
• 怀疑急性心衰，不要先输液

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三、急诊 / 院内早期评估（0～1h）

1. 立刻做（10 分钟内）

• 心电、SpO₂、血压监测
• 12 导联 ECG
• 静脉通路
• 血气、电解质、肌酐、血糖、血常规
• NT-proBNP / BNP（排除 / 确诊关键）
• 胸片
• 床旁超声（重点）：
  • 下腔静脉、心腔大小、LVEF、瓣膜、心包积液、肺 B 线
   

2. 早期分型（决定用药）

1. 淤血（湿）：水肿、颈静脉充盈、湿啰音、BNP 高
2. 低灌注（冷）：肢冷、脉弱、少尿、意识差
3. 高血压 / 血压正常
4. 低血压 / 休克

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四、早期治疗阶梯（0～2h 核心）

1. 通用紧急措施

• 体位：半卧位 / 端坐位
• 氧疗：仅低氧时用
• 血糖控制
• 快速识别并处理：
   
  ACS、严重心律失常、高血压危象、肺栓塞、急性瓣膜病

2. 淤血为主（最常见）

• 静脉利尿剂 首选
  • 呋塞米 20–40 mg iv，必要时重复或持续输注
  • 目标：快速减轻容量负荷
   
• 血压正常 / 偏高：
  • 硝酸甘油 / 硝普钠（降压 + 扩血管 + 减负荷）
   
• 无低血压、无严重肾衰：
  • 早期可考虑重组利钠肽（奈西立肽）
   

3. 低血压 / 低灌注 / 心源性休克

• 升压药：去甲肾上腺素 首选
• 必要时：多巴酚丁胺 / 左西孟旦
• 严格限制液体
• 尽快评估：
  • IABP、机械通气、ECMO 等循环支持
   

4. 呼吸衰竭

• 优先无创通气（NIV）
  • 改善呼吸、降低心脏负荷、减少气管插管
   
• 恶化 / 昏迷：立即气管插管

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五、院内早期稳定阶段（6～24h）

1. 持续监测
   • 尿量、体重、症状、体征、电解质、肾功能
    
2. 过渡到口服治疗
   • 尽早启动指南导向药物（GDMT）
   • β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、MRA 等
   • 除非休克 / 极不稳定，不要长期停
    
3. 容量管理是核心
   • 每日体重、出入量
   • 目标：负平衡、淤血消退
    
4. 多学科心衰团队介入
   • 尽早评估出院时机与随访路径
    

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六、共识最关键的 5 条金句

1. 急性心衰治疗从院前开始，不是到医院才开始。
2. 早期静脉利尿剂是基石，越早用越好。
3. 床旁超声是早期诊断与分型的关键工具。
4. 先分型：淤血 / 灌注 / 血压 → 再用药。
5. 院内早期目标：稳定症状、保护器官、尽快启动口服慢病方案。