2016 版 ACEI 在冠心病患者中应用中国专家共识解读

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一、共识背景与核心定位

• 发布：2016 年 5 月，《中国循环杂志》，中华医学会心血管病学分会制定国心血管病中心。
• 核心问题：我国冠心病 ACEI 使用率低（仅 45.8%）、剂量不足、疗程短，与指南差距大。
• 核心理念：3R 原则——Right time（早期、全程、足量）、Right patient（所有可耐受冠心病患者）、Right drug（安全、依从性好的 ACEI）。
• 核心获益：降低死亡率、减少再梗死、改善心室重构、保护靶器官（心、肾、血管）。

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二、ACEI 在冠心病中的核心机制

• 抑制 RAAS：减少血管紧张素 Ⅱ 生成，扩张血管、降低血压、减轻心脏负荷。
• 抗重构：抑制心肌肥厚、纤维化，改善心室重塑，延缓心衰进展。
• 保护内皮：改善血管内皮功能，抗动脉粥样硬化。
• 减少血栓：降低血小板聚集，减少心血管事件。
• 靶器官保护：保护肾脏、减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。

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三、适用人群与禁忌证（核心分层）

1. 绝对适用人群（I 类推荐）

• 所有 ACS 患者（STEMI/NSTE-ACS）：无禁忌均应使用。
• 所有稳定性冠心病患者：包括心绞痛、陈旧性心梗、PCI/CABG 术后。
• 冠心病合并：心衰、高血压、糖尿病、慢性肾病、左室肥厚、房颤。
• 老年冠心病：安全性好，获益明确。

2. 禁忌证（绝对禁用）

• 对 ACEI 过敏。
• 血管性水肿病史。
• 妊娠 / 哺乳期。
• 双侧肾动脉狭窄。
• 血钾≥5.5 mmol/L。
• 血肌酐 > 265 μmol/L（3 mg/dl）或 eGFR<30 ml/min/1.73m²（慎用）。
• 收缩压 < 90 mmHg（慎用，需纠正后使用）。

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四、分人群应用方案（核心推荐）

1. 急性冠脉综合征（ACS）

（1）STEMI

• 时机：发病24h 内启动，无禁忌尽早使用（I 类）。
• 剂量：从小剂量开始，24–48h 内滴定至目标剂量（如卡托普利 6.25mg→25mg tid；依那普利 2.5mg→10mg bid）。
• 疗程：长期终身服用，除非不耐受。
• 高危获益：前壁心梗、心衰、房颤、糖尿病患者获益更大。

（2）NSTE-ACS

• 推荐：所有患者无禁忌均应使用（I 类）。
• 方案：同 STEMI，早期、足量、长期。

2. 稳定性冠心病

• 推荐：所有患者长期、足量使用（I 类）。
• 目标：控制血压、改善心绞痛、预防再梗死、延缓心衰。
• 联合：与 β 受体阻滞剂、他汀、抗血小板药联用，优化药物治疗。

3. 冠心病合并特殊情况

• 合并心衰：ACEI 为基石药物，联合 β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（I 类）。
• 合并高血压：ACEI 为首选，目标血压 < 130/80 mmHg。
• 合并糖尿病 / 肾病：立即启动，长期使用，减少蛋白尿、保护肾功能（I 类）。
• 肾功能不全：选择肝肾双通道排泄（如福辛普利、贝那普利），从小剂量开始，监测肌酐、血钾。
• 老年患者：安全性好，从小剂量开始，逐渐滴定。

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五、用药方法与剂量滴定（关键操作）

1. 启动原则

• 从小剂量开始，逐渐滴定至目标剂量（循证剂量），避免首剂低血压。
• 滴定速度：无低血压、肾功能恶化、高钾者，1–2 周递增一次；合并低血压、糖尿病、肾病、保钾利尿剂者，递增宜慢。

2. 常用 ACEI 目标剂量（循证推荐）

3. 监测与调整

• 监测：用药后 1–2 周查肌酐、血钾，前 3 个月每月 1 次，稳定后每 3–6 个月 1 次。
• 调整：
  • 肌酐升高 < 30%：继续使用，密切监测。
  • 肌酐升高 > 30%：减量，查找原因（脱水、肾动脉狭窄）。
  • 血钾 > 5.5 mmol/L：停药，纠正高钾。
  • 低血压（SBP<90 mmHg）：减量或暂停，纠正容量后重启。
   

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六、不良反应与处理（临床重点）

1. 干咳（最常见，20%–30%）

• 机制：缓激肽蓄积。
• 处理：轻度耐受；严重者换用ARB（不推荐停药）。

2. 血管性水肿（罕见，<1%，危险）

• 表现：舌、唇、喉水肿，呼吸困难。
• 处理：立即停药，禁用 ACEI/ARB，给予肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药。

3. 高钾血症（常见于肾功能不全、保钾利尿剂联用）

• 处理：停药，低钾饮食，利尿剂，必要时降钾树脂。

4. 肾功能恶化（肌酐升高）

• 处理：减量，纠正容量不足，避免肾毒性药物，必要时停药。

5. 低血压

• 处理：减量，暂停，扩容，纠正后重启。

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七、共识十大核心要点（速记）

1. 3R 原则：早期、全程、足量；所有可耐受患者；选安全药物。
2. ACS：24h 内启动，24–48h 滴定至目标剂量，终身服用。
3. 稳定性冠心病：长期、足量，联合 β 受体阻滞剂、他汀。
4. 合并症：心衰、高血压、糖尿病、肾病均为 I 类推荐。
5. 剂量：从小剂量开始，滴定至循证目标剂量，不随意减量。
6. 监测：肌酐、血钾、血压，前 3 个月每月 1 次。
7. 干咳：耐受为主，严重换 ARB，不轻易停药。
8. 血管性水肿：立即停药，永久禁用。
9. 肾功能不全：选双通道排泄 ACEI，小剂量起始。
10. 目标：降低死亡率、再梗死，改善重构，保护靶器官。

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八、临床实践速查表格

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九、共识亮点与临床意义

1. 强化 3R 原则：解决我国 ACEI 应用 “不早、不足、不长” 的核心问题。
2. 全人群覆盖：明确所有冠心病患者无禁忌均应使用，无 “例外人群”。
3. 剂量滴定规范：给出具体起始与目标剂量，指导临床精准用药。
4. 合并症管理细化：针对心衰、高血压、糖尿病、肾病给出专属方案。
5. 不良反应处理清晰：为临床安全用药提供操作指南。
6. 提升依从性：强调长期终身服用，改善预后。

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十、与后续指南衔接

• 2018 年《冠心病合理用药指南》、2021 年 ESC/EASD 指南均采纳本共识核心观点，进一步强化 ACEI 在冠心病中的基石地位，并推荐ARNI用于 ACEI 不耐受或心衰患者