ESC 急性右心室衰竭（ARVF）管理声明解读（2016）

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一、核心定位与背景

• 发布：2016 年 3 月，European Journal of Heart Failure，ESC 首个 ARVF 专项声明。
• 核心定义：右心室功能急性恶化，导致体循环淤血、心输出量下降、组织低灌注，院内死亡率 5%–17%。
• 病理生理核心：右室壁薄、对压力负荷（肺动脉压 / PVR） 耐受差；容量负荷可代偿、压力负荷易失代偿；心室相互作用显著（右室扩张→室间隔左移→左室充盈下降→心输出量骤降）。
• 核心理念：病因优先、血流动力学精准调控、阶梯治疗、多学科协作。

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二、病因与临床分型（核心分层）

1. 主要病因（按机制）

• 后负荷急剧升高（最常见）：急性肺栓塞（高危 / 中高危）、ARDS、重症肺炎、肺血管痉挛、慢性 PH 急性失代偿。
• 心肌收缩力下降：右室心梗、心肌炎、心肌病、围生期心肌病、药物 / 毒素损伤。
• 前负荷异常：容量超负荷（输液过多、瓣膜反流）、容量不足（脱水、出血）、心包填塞、三尖瓣狭窄。
• 其他：心律失常（房颤 / 室速）、心脏术后、先天性心脏病、右心流入 / 流出道梗阻。

2. 临床分型（血流动力学）

• 湿冷型（最危重）：淤血 + 低灌注 + 低血压，死亡率最高，需紧急干预。
• 湿暖型：淤血 + 灌注尚可 + 血压正常，以容量管理为主。
• 干冷型：低灌注 + 容量不足，需谨慎补液。
• 干暖型：代偿期，以病因治疗为主。

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三、诊断与评估（快速、精准）

1. 临床诊断

• 症状：呼吸困难、乏力、腹胀、下肢水肿、少尿、意识模糊。
• 体征：颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大压痛、腹水、三尖瓣反流杂音、低血压、心动过速。

2. 核心检查（必做）

• 超声心动图（首选）：评估右室大小、RVEF、室壁运动、TAPSE、FAC、肺动脉压、三尖瓣反流、心室相互作用。
• 生物标志物：BNP/NT-proBNP（升高）、肌钙蛋白（右室心梗 / 心肌炎升高）、乳酸（低灌注）。
• 血流动力学监测：CVP、PAWP、CO/CI、PVR（有创 / 无创）。
• 病因筛查：CTPA（肺栓塞）、冠脉造影（右室心梗）、心电图、血气分析、胸片。

3. 风险分层

• 高危：低血压（SBP<90mmHg）、低灌注（乳酸> 2mmol/L、少尿、意识改变）、RVEF<30%、PVR 显著升高、心脏骤停史。
• 中危：淤血 + RVEF 下降 + 无低血压 / 低灌注。
• 低危：轻度右室功能异常 + 无淤血 / 低灌注。

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四、核心治疗原则与推荐（阶梯式、病因导向）

1. 一般治疗（基础）

• 氧疗：维持 SpO₂≥90%，纠正低氧（低氧→肺血管收缩→PVR 升高→右心恶化）。
• 呼吸支持：无创通气（NIV）用于呼吸衰竭 / 高碳酸血症；慎用正压通气（升高胸内压→降低静脉回流→增加 PVR→右心负荷加重）；需机械通气时采用肺保护策略（平台压 < 27cmH₂O、PaCO₂<60mmHg、PEEP 个体化）。
• 镇痛镇静：减少应激、降低氧耗，避免低血压。
• 多学科协作：心内科、ICU、呼吸科、影像科、外科联合管理。

2. 容量管理（最关键、最易出错）

• 核心原则：右心容量 “Goldilocks” 原则—— 既不不足也不过载，维持CVP 8–12mmHg、PAWP 12–15mmHg。
• 容量不足（干冷型）：谨慎补液（晶体 / 胶体，250–500ml 快速静滴），监测 CVP/CO/ 血压，避免过度补液（右室扩张→室间隔左移→左室充盈下降）。
• 容量超负荷（湿型）：积极利尿（呋塞米 20–40mg 静推，必要时持续输注），目标：每日负平衡 500–1000ml；利尿剂抵抗时加用噻嗪类 / 乙酰唑胺，或超滤。
• 禁忌：右室心梗合并低血压时，禁用利尿剂（加重前负荷不足→心输出量下降）。

3. 血管活性药物（血流动力学核心）

（1）血管加压药（维持灌注压）

• 去甲肾上腺素（首选）：I 类推荐，C 级证据。收缩外周血管、升高 MAP、增加冠脉灌注、轻度增加 PVR；剂量：0.05–0.5μg/kg/min，目标 MAP≥65mmHg。
• 血管加压素：IIb 类，C 级证据。用于去甲肾上腺素抵抗，选择性收缩外周血管、扩张肺血管；剂量：0.01–0.04U/min。
• 禁用 / 慎用：多巴胺（增加心率、心律失常风险）、肾上腺素（显著升高 PVR、加重右心负荷）。

（2）正性肌力药（增强右室收缩）

• 多巴酚丁胺：I 类，C 级证据。首选，增强收缩、轻度扩血管、不显著升高 PVR；剂量：2–20μg/kg/min。
• 米力农（PDE3 抑制剂）：IIa 类，C 级证据。增强收缩、显著扩张肺血管、降低左右室充盈压；用于左心衰继发右心衰、PH；剂量：负荷量 50μg/kg（10min），维持 0.375–0.75μg/kg/min；肾衰减量。
• 左西孟旦：IIa 类，C 级证据。增强收缩、扩张肺血管、改善右室 - 动脉耦联；用于失代偿 PH、右室心梗；注意：血管扩张→低血压，需联用去甲肾上腺素。
• 原则：短期使用（<48h），避免长期依赖；去甲肾上腺素 + 正性肌力药联合是主流方案。

（3）肺血管扩张剂（降低后负荷，核心）

• 吸入 NO（首选）：I 类，C 级证据。选择性扩张肺血管、不影响体循环、快速起效；用于急性肺栓塞、ARDS、PH 急性失代偿；剂量：5–20ppm。
• 吸入前列环素（伊洛前列素）：IIa 类，C 级证据。选择性扩肺血管、改善氧合；剂量：2.5–5μg，每 2–4h 一次。
• 静脉前列环素（依前列醇）：IIb 类，C 级证据。用于重症 PH、难治性右心衰；需严密监测血压。
• 禁用：体循环低血压时禁用肺血管扩张剂（加重低血压→冠脉灌注不足→右心恶化）。

4. 病因特异性治疗（根本）

• 急性肺栓塞（高危）：溶栓（rtPA 100mg 2h）或手术取栓；中危：抗凝 + 密切监测，血流动力学恶化时溶栓。
• 右室心梗：谨慎补液（维持前负荷）、去甲肾上腺素升压、多巴酚丁胺强心、避免利尿剂 / 硝酸酯；急诊 PCI 开通右冠（I 类）。
• ARDS / 重症肺炎：肺保护通气、抗感染、控制原发病、吸入 NO / 前列环素。
• 心包填塞：紧急心包穿刺引流（I 类）。
• 心律失常：快速房颤 / 室速→电复律；药物控制心室率（胺碘酮，避免 β 受体阻滞剂 / 钙拮抗剂加重右心抑制）。

5. 机械循环支持（挽救生命）

• VA-ECMO（首选）：I 类，C 级证据。用于难治性右心衰、心源性休克、心脏骤停，提供全心支持、降低右心负荷、改善灌注；过渡到恢复 / 移植 / 长期机械支持。
• 右心室辅助装置（RVAD）：IIa 类，C 级证据。用于右室心梗、PH、心脏术后难治性右心衰。
• IABP：不推荐用于单纯右心衰（III 类，C 级证据），对右心无明显获益。

6. 抗凝与抗栓

• 常规抗凝：无禁忌时启动（低分子肝素 / 普通肝素），预防静脉血栓、肺栓塞、右室血栓。
• 右室心梗：双联抗血小板 + 抗凝（同左室心梗）。

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五、临床实践速记（核心要点）

1. 核心原则：病因优先、精准容量、降低后负荷、增强收缩、维持灌注。
2. 容量管理：湿则利、干则补、右室心梗慎利尿，目标 CVP 8–12mmHg。
3. 血管活性：去甲 + 多巴酚丁胺为基础；低血压时禁用肺血管扩张剂。
4. 肺血管扩张：吸入 NO / 伊洛前列素首选，选择性降 PVR。
5. 机械支持：VA-ECMO用于难治性休克，IABP 不推荐。
6. 呼吸支持：氧疗优先、NIV 慎用、机械通气肺保护。
7. 病因治疗：肺栓塞溶栓、右室心梗 PCI、心包填塞穿刺。

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六、指南亮点与创新

1. 首次系统性规范 ARVF 管理：填补右心衰竭临床指南空白，提供全流程指导。
2. 强调右心独特病理生理：突出压力负荷敏感性、心室相互作用，区别于左心衰管理。
3. 血流动力学精准分层：基于 “湿 / 干、冷 / 暖” 分型，指导个体化治疗。
4. 阶梯式治疗路径：从一般治疗→药物→机械支持，清晰可操作。
5. 病因导向治疗：明确不同病因的核心干预措施，提高救治成功率。
6. 多学科协作：强调 ICU、心内科、呼吸科等联合管理的重要性。

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七、与后续指南衔接（2021 ESC 心衰指南）

• ARVF 管理仍以病因、容量、后负荷、收缩力、机械支持为五大支柱。
• 强化VA-ECMO在难治性右心衰中的地位，IABP 不推荐用于单纯右心衰。
• 细化肺血管扩张剂在 ARDS、PH 中的应用指征。