2016 ACC/AHA 冠心病患者双联抗血小板治疗（DAPT）指南解读

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一、指南核心定位与背景

• 发布：2016 年 3 月，ACC/AHA 联合发布，为聚焦性更新，整合 6 部既往指南 DAPT 内容，基于 11 项 DAPT 时长研究与 DAPT 长期试验证据AHA。
• 适用人群：冠心病（ACS+SIHD） 接受 PCI（BMS/DES）或药物治疗、未用口服抗凝药患者AHA。
• 核心理念：缺血与出血风险权衡、个体化时长、强效 P2Y12 抑制剂优先、小剂量阿司匹林、PPI 规范。

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二、关键更新要点（对比旧版）

1. DAPT 时长：风险分层、精准化（最大亮点）

（1）急性冠脉综合征（ACS，STEMI/NSTE-ACS）

• PCI（BMS/DES）+ 药物治疗：P2Y12 抑制剂至少 12 个月（I 类，B-R）。
• 延长 DAPT：12 个月后无高出血、缺血高危（MI / 多支病变 / 复杂 PCI），可延长至 18–36 个月（IIb 类，A）ACC。
• 缩短 DAPT：高出血、低缺血，可考虑 6 个月（IIb 类，B-R）。

（2）稳定型缺血性心脏病（SIHD）

• BMS 植入：氯吡格雷至少 1 个月（I 类，A）。
• 新一代 DES 植入：氯吡格雷至少 6 个月（I 类，B-R），高出血可 3 个月（IIb 类，B-R），低出血可延长（IIb 类，A）。

（3）CABG 术后

• ACS 行 CABG：术后DAPT 至少 12 个月（I 类，B-R）。
• SIHD 行 CABG：DAPT 12 个月可考虑（IIb 类，B-R）。

（4）择期非心脏手术

• DES 术后：至少 6 个月再手术（I 类，B-NR）；高出血可 3 个月（IIb 类，B-R）。
• BMS 术后：至少 1 个月再手术（I 类，B-NR）。

2. P2Y12 抑制剂选择：强效优先、禁忌明确

• 用法：替格瑞洛 180mg 负荷→90mg bid；普拉格雷 60mg 负荷→10mg qd（≥75 岁 /＜60kg 用 5mg qd）；氯吡格雷 300–600mg 负荷→75mg qd。

3. 阿司匹林剂量：小剂量标准化

• DAPT 中阿司匹林：81mg（75–100mg）每日（I 类，B-NR），不推荐大剂量（III 类）。
• 长期维持：DAPT 结束后阿司匹林 81mg 长期（I 类）。

4. PPI 与 DAPT 联用：规范消化道保护

• 既往消化道出血：DAPT 时必须用 PPI（I 类）。
• 消化道出血高危（老年、华法林、激素、NSAIDs）：推荐 PPI（IIa 类）。
• 低危：不推荐常规 PPI（III 类）。

5. 特殊人群与管理

• 口服抗凝药（OAC）+ DAPT：三联抗栓≤6 个月，后OAC + 单抗，避免长期三联（IIa 类）AHA。
• DAPT 中断：高缺血风险（复杂 PCI、支架内血栓史）避免提前停药；高出血可考虑缩短ACC。

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三、指南亮点与创新

1. 时长个体化、风险分层：告别 “12 个月一刀切”，ACS≥12 个月、SIHD DES≥6 个月、BMS≥1 个月，可缩可延，平衡缺血与出血。
2. 强效 P2Y12 抑制剂地位提升：ACS 中替格瑞洛 / 普拉格雷优先于氯吡格雷，强化抗栓效果。
3. 小剂量阿司匹林标准化：81mg 为唯一推荐，降低出血、不影响疗效。
4. PPI 使用规范化：明确高危用、低危不用，减少滥用与药物相互作用。
5. CABG 术后 DAPT 补空白：首次明确ACS-CABG 术后 DAPT 至少 12 个月，完善血运重建后管理。
6. 新一代 DES 适配：基于低血栓风险，缩短 SIHD DES DAPT 至 6 个月，更贴合临床实践。

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四、临床实践速记

• ACS：DAPT≥12 个月，替格瑞洛 / 普拉格雷优先，阿司匹林 81mg，高危用 PPI。
• SIHD：BMS≥1 个月、DES≥6 个月，氯吡格雷首选。
• 延长：缺血高危、低出血，12 个月后可延至 18–36 个月。
• 缩短：高出血、低缺血，ACS 可 6 个月，SIHD DES 可 3 个月。
• 禁忌：卒中 / TIA 禁用普拉格雷，不推荐大剂量阿司匹林。

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五、与后续指南衔接（2021 ACC/AHA）

• 2016 版为2021 版奠定基础，后续进一步强化缩短 DAPT 趋势、细化高出血 / 缺血分层、规范抗栓降级策略。