冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识

一、共识定位与核心原则

• 发布：2016 年，中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会。
• 核心原则：全身评估、症状主导、风险分层、个体化血运重建、强化药物、多学科协作。
• 目标：降低围术期心梗 / 卒中风险，改善长期预后。

二、筛查与评估（第一步）

1. 筛查人群

• 确诊冠心病（尤其多支 / 左主干病变、CABG 指征）常规行颈动脉超声。
• 颈动脉狭窄≥50% 者，常规评估冠心病（心电图、运动试验、冠脉 CT / 造影）。
• 高危人群（≥40 岁、高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常）每 6–12 个月筛查。

2. 狭窄程度分级（超声 / 造影）

• 轻度：<50%
• 中度：50%–69%
• 重度：≥70%（有症状）或≥80%（无症状）
• 闭塞：100%

3. 症状与风险分层

• 有症状：TIA、卒中、黑朦、一过性视力障碍、心绞痛、心梗。
• 无症状：仅影像学狭窄，无缺血事件。
• 高危：双侧重度狭窄、单侧重度 + 对侧闭塞、近期症状、多支冠脉病变。

三、药物治疗（基础，贯穿全程）

1. 抗栓治疗（核心）

• 阿司匹林（75–100 mg qd）：终身服用（Ⅰ 类）。
• P2Y12 抑制剂（氯吡格雷 / 替格瑞洛）：ACS/PCI 后双联抗血小板（DAPT）6–12 个月；CAS/CEA 术前≥2 天负荷，术后 DAPT≥3 个月。
• 抗凝：房颤 / 高凝者用华法林或 DOAC，与抗血小板联用需评估出血风险。

2. 调脂治疗（他汀为基石）

• 目标：LDL‑C<1.8 mmol/L（极高危），<2.6 mmol/L（高危）。
• 方案：他汀 + 依折麦布；不达标加PCSK9 抑制剂。

3. 危险因素控制

• 降压：<130/80 mmHg（优先 ACEI/ARB）。
• 降糖：HbA1c<7.0%。
• 戒烟、限酒、运动、体重管理。

四、血运重建策略（核心，按症状与术式分层）

1. 无症状患者（狭窄 < 70%）

• 首选强化药物 + 定期复查（3–6 个月），不常规血运重建。
• 狭窄≥70% 但无症状：药物治疗为主，仅在极高危（双侧重度、对侧闭塞）时考虑预防性 CAS/CEA。

2. 有症状患者（核心原则：症状优先、分期为主、同期为辅）

（1）以冠心病症状为主（心绞痛 / 心梗）

• PCI+CAS：先行PCI，稳定后 **≥3 天择期CAS**；病变简单可同期。
• PCI+CEA：先行 PCI，择期 CEA（间隔≥4 周）。
• CABG+CEA/CAS：CABG 指征 + 颈动脉重度狭窄，优先同期 CABG+CEA（降低卒中风险）；或先行 CAS，再择期 CABG。

（2）以颈动脉症状为主（TIA / 卒中）

• 先行CEA/CAS，再择期处理冠脉（PCI/CABG）。

（3）双重点症状（均不稳定）

• 多学科评估，可行同期血运重建（如 CABG+CEA、PCI+CAS）。

3. 术式选择（CEA vs CAS）

• CEA：首选（Ⅰ 类），适用于症状性重度狭窄、低手术风险。
• CAS：适用于CEA 高风险（颈部放疗后、再狭窄、高位 / 低位病变、严重心肺疾病）。

五、围术期抗栓方案（关键）

• PCI+CAS：同单纯 PCI，DAPT 6–12 个月。
• PCI+CEA：PCI 后维持 DAPT；CEA 术后酌情用鱼精蛋白，尽早恢复 DAPT≥3 个月。
• CAS+CABG：CAS 术前阿司匹林≥2 天；CABG 术后低分子肝素过渡，尽早恢复 DAPT≥3 个月，阿司匹林终身。

六、特殊情况处理

• 双侧颈动脉重度狭窄：先处理症状侧 / 狭窄更重侧，二期处理对侧（间隔≥4 周）。
• 颈动脉闭塞：不推荐再通，强化药物 + 康复。
• 老年 / 高危：优先微创（CAS/PCI），缩短手术时间。
• CABG 术前：重度颈动脉狭窄（≥70%）需同期 / 先行处理，降低围术期卒中风险。

七、临床实践速记（十大要点）

1. 冠心病患者常规筛查颈动脉。
2. 无症状、狭窄 < 70%：药物 + 随访。
3. 有症状：症状优先，先处理重病变。
4. PCI+CAS：先 PCI，≥3 天后 CAS，可同期。
5. CABG + 颈动脉狭窄：优先同期 CABG+CEA。
6. CEA 高风险：选CAS。
7. 围术期DAPT为核心，个体化调整。
8. 双侧重度：分期处理。
9. 强化他汀 + 抗栓 + 危险因素控制。
10. 多学科协作（心内、心外、神内、血管外）。

八、与其他指南对比

• 本共识：症状优先、分期为主、同期可行，强调 CABG+CEA 同期获益。
• ESC/EAS：侧重药物与风险分层，血运重建次序未细化。
• ACCP：抗栓为主，血运重建策略较泛。