ACCP-10（2016）核心是DOAC 优先、3 个月基础疗程、分层延长、溶栓严格限用于高危 PE、癌症 VTE 首选 LMWH、简化管理，全面确立了新型口服抗凝药在 VTE 治疗中的一线地位。
一、指南定位与推荐体系
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发布：2016 年《Chest》，替代 2012 年 ACCP-9，共 30 条声明、54 项推荐。
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分级：1 = 强推荐，2 = 弱推荐；A = 高质量，B = 中等，C = 低质量证据。
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核心原则：抗凝为核心、溶栓为补充、个体化疗程、风险分层决策。
二、急性 VTE 初始抗凝（0–21 天）
1. 非癌症 VTE（DVT/PE）
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首选：DOAC（利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、依度沙班），优于 VKA（华法林）（2B 级）。
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备选：LMWH+VKA 桥接（1B 级）；无法用 DOAC 时，VKA 优于 LMWH（2C 级）。
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流程：
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利伐沙班：15mg bid×3 周→20mg qd。
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阿哌沙班：10mg bid×7 天→5mg bid。
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达比加群 / 依度沙班：先 LMWH≥5 天，再转换。
2. 癌症相关 VTE
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首选：LMWH（如依诺肝素、达肝素），优于 VKA、DOAC（均 2C 级）。
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疗程：至少 3 个月，建议长期 / 无限期（1B 级）。
3. 特殊情况
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孤立远端 DVT：无扩展风险→单纯抗凝（1B 级）；有扩展风险→同近端 DVT。
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低危 PE：门诊治疗（2B 级），需家庭支持与监测。
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抗凝禁忌：下腔静脉滤器（IVC）（强推荐），禁忌解除后尽快抗凝。
三、抗凝疗程（核心更新）
1. 基础疗程（3 个月，1B 级）
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所有近端 DVT/PE、一过性诱因（手术 / 创伤 / 制动）、无诱因首次 VTE，均推荐3 个月，不短于、不长于 3 个月。
2. 延长抗凝（>3 个月）
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无诱因首次 VTE：低 / 中出血风险→建议延长（2B 级）；高出血风险→3 个月停药（1B 级）。
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无诱因复发 VTE：低出血风险→强推荐延长（1B 级）；中风险→建议延长（2B 级）；高风险→3 个月（2B 级）。
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癌症 VTE：无论出血风险，建议长期 / 无限期（1B 级）。
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停药后：无诱因 VTE 停药且无禁忌，阿司匹林预防复发（2B 级）。
四、溶栓与介入治疗（严格限制）
1. 全身溶栓
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仅推荐：** 高危 PE（低血压，SBP<90mmHg）** 且低出血风险（2C 级）。
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不推荐：非低血压 PE（强推荐）。
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给药：外周静脉优于导管溶栓（2C 级）。
2. 导管介入（CDT / 血栓清除）
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适用：高危 PE、全身溶栓失败、出血风险高、预计数小时内死亡（2C 级）。
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DVT：不常规推荐溶栓 / CDT（强推荐），仅用于严重髂股 DVT 伴肢体威胁（2C 级）。
五、特殊人群管理
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妊娠 VTE：LMWH 全程，禁用 DOAC/VKA；产后可换 VKA/DOAC。
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上肢 DVT（腋 - 锁骨下）：单纯抗凝，不推荐溶栓（2C 级）。
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亚段 PE（无近端 DVT）：低危→临床观察（2C 级）；高危→抗凝（2C 级）。
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术后 VTE：一过性诱因→3 个月，不延长。
六、与 ACCP-9 对比（核心变化）
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要点 |
ACCP-9（2012） |
ACCP-10（2016） |
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非癌症 VTE 首选 |
VKA > LMWH > DOAC（2C） |
DOAC 优先（2B） |
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癌症 VTE 首选 |
LMWH > VKA（2B） |
LMWH 优先，优于 DOAC（2C） |
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基础疗程 |
3 个月（1B） |
保留 3 个月（1B），细化延长指征 |
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溶栓指征 |
宽泛 |
严格限用于低血压 PE |
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门诊 PE |
有限推荐 |
低危 PE优先门诊（2B） |
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停药后预防 |
无推荐 |
无诱因 VTE 用阿司匹林（2B） |
七、临床实践要点
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风险分层先行：用 Wells/Geneva 评分、D - 二聚体、影像学确诊。
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药物选择：非癌症→DOAC；癌症→LMWH；妊娠→LMWH。
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疗程决策：一过性诱因→3 个月；无诱因→评估出血风险决定是否延长；癌症→长期。
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溶栓 / 介入：仅用于高危 PE，避免过度使用。
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长期管理：延长抗凝优先低剂量 DOAC（阿哌沙班 / 利伐沙班），优于全量或阿司匹林。
八、热点与争议
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DOAC 地位跃升：非癌症 VTE 一线，但为弱推荐（2B），需平衡获益与出血。
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延长抗凝个体化：无诱因 VTE 需定期（每年）评估出血 / 复发风险。
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癌症 VTE：LMWH 仍首选，但 DOAC 证据逐步积累。
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亚段 PE：观察 vs 抗凝仍存争议，需结合临床风险。