2016年ESC/EAS血脂异常管理指南的热点解读

一、核心定位与风险评估升级

• 以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）总体风险为核心决策依据，采用SCORE 风险评分，区分高 / 低风险国家，强调 “风险越高，干预越积极”。
• 极高危人群大幅扩容：
  • 确诊 ASCVD（心梗、卒中、外周动脉病等）
  • 糖尿病伴靶器官损害或≥1 个危险因素
  • 慢性肾病（CKD 3–5 期）
  • 家族性高胆固醇血症（FH）
  • SCORE 评分≥10%
   

二、血脂靶标：LDL‑C 为首要，目标值更严

• LDL‑C 为唯一首要靶标（Ⅰ 类 A 级），非 HDL‑C、ApoB 为次要靶标；HDL‑C、血脂比值不设靶标。
• 目标值（mmol/L，mg/dL）：
  • 极高危：<1.8（70）；基线 1.8–3.5 时，降幅≥50%（Ⅰ 类 A 级）
  • 高危：<2.6（100）；基线 2.6–5.1 时，降幅≥50%（Ⅰ 类 A 级）
  • 中危：<3.0（115）
  • 低危：<3.0（115）
   
• 明确“LDL‑C 低一点，好一点”，无明确下限。

三、治疗路径：生活方式为基础，药物分层强化

1. 生活方式干预（所有人群基础）

• 推荐地中海饮食、DASH 饮食，控饱和脂肪、反式脂肪、精制糖，增加膳食纤维、植物甾醇。
• 每周≥150 分钟中等强度运动，戒烟限酒，控制体重。

2. 药物治疗：他汀为基石，联合是关键

• 他汀类（一线首选，Ⅰ 类 A 级）
  • 目标：最大耐受剂量，优先高强度他汀（阿托伐他汀 40–80mg、瑞舒伐他汀 20–40mg）。
  • ACS/PCI 患者：入院 24h 内启动高剂量他汀（Ⅰ 类 A 级）；择期 PCI 术前短期高剂量他汀预处理（Ⅱa 类 A 级）。
   
• 联合治疗（达标核心）
  • 他汀 + 依折麦布（Ⅰ 类 A 级）：他汀最大耐受未达标时首选，LDL‑C 再降 15%–20%。
  • 他汀 + PCSK9 抑制剂（Ⅱa 类 B 级）：极高危、他汀不耐受或他汀 + 依折麦布仍未达标时用，LDL‑C 再降 50%–60%。
  • 他汀 + 胆酸螯合剂（Ⅱa 类）：不耐受依折麦布时备选。
  • 他汀 + 贝特类（Ⅱb 类）：仅用于 TG>5.6mmol/L、低 HDL‑C 的高危人群。
   

四、特殊人群与检测简化

• 急性冠脉综合征（ACS）：入院 24h 内启动高强度他汀，无论基线 LDL‑C 水平。
• 家族性高胆固醇血症（FH）：尽早识别，LDL‑C 目标 < 1.8mmol/L，优先高强度他汀 + 依折麦布，必要时加 PCSK9 抑制剂。
• 血脂检测：常规筛查无需空腹，非空腹血脂可用于风险评估与诊断。

五、热点与争议

• LDL‑C 目标值更严：极高危 <1.8mmol/L，引发 “是否过低” 讨论，但指南强调越低越好。
• PCSK9 抑制剂地位提升：虽为 Ⅱa 类推荐，但为极高危未达标患者提供强效选择。
• ACS 早期强化他汀：明确 24h 内启动，强调越早越好。
• 非空腹血脂：简化流程，提高筛查依从性。

六、与 2011 版对比（核心变化）

七、临床启示

• 以总体风险为决策核心，极高危人群最积极。
• LDL‑C 越低越好，优先高强度他汀，不达标即联合。
• ACS 患者24h 内启动高强度他汀，长期维持。
• 简化检测、优化联合，提升达标率与安全性。