社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）（2017）核心解读

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一、指南定位与适用范围

1. 核心目标

• 前移防治关口，提升社区筛查、评估、干预、随访、转诊全流程能力
• 降低高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素暴露率与控制率
• 减少冠心病、卒中发病与复发，降低死亡率与致残率

2. 适用人群

• 全社区成人（18 岁以上），重点：40 岁以上男性、绝经后女性、有危险因素 / 家族史者
• 覆盖一级预防（健康 / 高危人群）、二级预防（确诊冠心病 / 卒中）、三级预防（康复）

3. 管理原则

• 预防为主、防治结合、分级管理、综合干预、连续服务、上下联动
• 以家庭医生签约、团队协作、健康档案、信息化管理为支撑

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二、核心危险因素筛查与评估（社区第一步）

1. 必查项目（所有人群）

• 血压、空腹血糖 / 糖化血红蛋白、血脂四项（TC、TG、LDL‑C、HDL‑C）、BMI、腰围、心电图
• 吸烟史、饮酒史、运动、饮食、家族史（早发心血管病）

2. 风险分层（China‑PAR 模型）

• 直接高危：LDL‑C≥4.9 mmol/L、≥40 岁糖尿病、CKD 3–4 期、确诊 ASCVD
• 10 年发病风险：低危（<5%）、中危（5%–9%）、高危（≥10%）
• 二级预防：所有确诊 ASCVD 为极高危；复发 / 多危险因素为超高危

3. 筛查频率

• 健康人群：每年 1 次
• 高危 / 危险因素异常：每 3–6 个月 1 次
• 确诊 ASCVD：每 1–3 个月 1 次

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三、综合干预方案（生活方式 + 药物 + 达标管理）

1. 生活方式干预（所有人群基础）

• 戒烟限酒：5A 戒烟法；男性酒精 < 25g / 日、女性 < 15g / 日，最好戒酒
• 合理膳食：盐 < 5g / 日、脂肪 < 25% 总能量、胆固醇 < 300mg / 日；多蔬果、全谷、鱼、坚果；DASH 饮食（高血压）、控糖饮食（糖尿病）
• 规律运动：每周≥150 分钟中等强度有氧；ASCVD 患者评估后进行
• 体重管理：BMI 18.5–23.9 kg/m²，腰围男 < 90cm、女 < 85cm

2. 药物治疗（按危险分层达标）

（1）血脂管理（核心：LDL‑C）

（2）血压管理

• 目标：<65 岁 < 140/90 mmHg；≥65 岁 < 150/90 mmHg；合并糖尿病 / 肾病 < 130/80 mmHg
• 首选：ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂；优先复方制剂

（3）血糖管理

• 目标：HbA1c <7.0%；老年 / 高危 < 7.5%–8.0%
• 首选：二甲双胍；联合 SGLT‑2i、GLP‑1RA（心血管获益）

（4）抗血小板 / 抗凝（二级预防）

• 阿司匹林 75–100 mg / 日（无禁忌）；支架术后双联抗血小板 12 个月
• 房颤：CHA₂DS₂‑VASc≥2 分用华法林（INR 2.0–3.0）或新型口服抗凝药

3. 综合达标目标

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四、重点疾病社区管理（冠心病、卒中）

1. 冠心病社区管理

• 目标：控制危险因素、减少 ACS / 猝死、改善心功能、提高依从性
• 二级预防：他汀 + ACEI/ARB+β 受体阻滞剂 + 阿司匹林，LDL‑C<1.8 mmol/L
• 随访：出院 1 个月必访，之后每 3 个月 1 次；监测血压、血脂、血糖、心电图、症状

2. 卒中社区管理

• 目标：一级预防（控险）、二级预防（防复发）、三级预防（康复）
• 一级预防：血压 < 140/90 mmHg（<65 岁）、LDL‑C<1.8 mmol/L、HbA1c<7.0%；高同型半胱氨酸补充叶酸
• 二级预防：非心源性用阿司匹林 / 氯吡格雷；心源性（房颤）用抗凝
• 转诊：疑诊卒中 / TIA、INR 异常、抗凝禁忌、复发风险高

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五、社区管理路径（接诊→干预→随访→转诊）

1. 接诊流程

1. 病史采集 + 体格检查
2. 完善筛查 / 评估检查
3. 风险分层
4. 制定个体化方案（生活方式 + 药物）
5. 健康教育 + 签约 + 预约随访

2. 分级随访

• 低危：每 6–12 个月 1 次
• 中危 / 高危：每 3–6 个月 1 次
• 极高危 / 超高危 / 确诊 ASCVD：每 1–3 个月 1 次；出院 1 个月必访
• 随访内容：指标监测、用药依从性、不良反应、生活方式、症状评估

3. 转诊指征（社区→上级）

• 急性胸痛 / 心梗、卒中、高血压危象、严重心衰、恶性心律失常
• 难治性高血压 / 血脂 / 血糖、药物不耐受、需介入 / 手术
• 合并严重肝肾疾病、妊娠、特殊人群管理困难

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六、质量控制与考核

• 过程指标：筛查率、评估率、干预率、随访完成率、健康教育率
• 结局指标：血压 / 血脂 / 血糖达标率、心血管事件发生率、再住院率、死亡率
• 保障：健康档案、信息化管理、团队协作、上下联动、培训考核

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七、指南核心要点速记