中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理路径专家共识（建议稿）核心解读

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一、共识定位与适用范围

1. 核心目标

• 规范基层 ASCVD 管理流程，提高筛查率、评估率、干预率、达标率
• 降低急性事件、再住院与死亡率，提升基层服务能力与效率

2. 适用人群

• 一级预防：无 ASCVD 病史的成人（40 岁以上男性、绝经后女性为重点）
• 二级预防：确诊 ASCVD（冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化等）患者

3. 管理原则

• 以人为中心、循证指导、规范标准、持续改进、数据驱动
• 强调全科团队协作、家庭医生签约、医患互动、上下转诊

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二、ASCVD 基层筛查与风险评估（核心第一步）

1. 筛查对象与项目

• 重点人群：40 岁以上男性、绝经后女性；高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟、早发心血管病家族史者
• 必查项目：血压、空腹血糖 / 糖化血红蛋白、血脂四项（TC、TG、LDL‑C、HDL‑C）、心电图、腰围、BMI
• 可选项目：颈动脉超声（IMT / 斑块）、ABI、尿微量白蛋白、肾功能

2. 风险分层（中国 ASCVD 总体发病风险评估）

（1）一级预防（无 ASCVD）

• 直接高危（无需 10 年风险评估）：
  • LDL‑C ≥ 4.9 mmol/L 或 TC ≥ 7.2 mmol/L
  • ≥40 岁糖尿病患者
  • CKD 3–4 期
   
• 10 年风险评估（China‑PAR 模型）：
  • 低危：<5%
  • 中危：5%–9%
  • 高危：≥10%
   

（2）二级预防（确诊 ASCVD）

• 极高危：所有确诊 ASCVD 患者
• 超高危：≥2 次严重 ASCVD 事件；或 1 次事件 +≥2 个高危因素（高血压、糖尿病、吸烟、低 HDL‑C 等）

3. 转诊指征（基层→上级）

• 急性胸痛 / 心梗、卒中、严重心衰、恶性心律失常
• 难治性高血压 / 血脂异常、药物不耐受、需介入 / 手术
• 合并严重肝肾疾病、妊娠、特殊人群（儿童、高龄）管理困难

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三、基层管理核心方案（综合干预 + 达标管理）

1. 生活方式干预（所有患者基础）

• 戒烟限酒：完全戒烟，避免二手烟；男性酒精 < 25g / 日、女性 < 15g / 日
• 合理膳食：低脂（脂肪 < 20%–30% 总能量）、低钠（<5g 盐 / 日）、低胆固醇（<300mg / 日）；多蔬果、全谷、鱼、坚果；高血压用 DASH 饮食，糖尿病用控糖饮食
• 规律运动：每周≥150 分钟中等强度有氧（快走、慢跑）；ASCVD 患者需评估后进行
• 体重管理：BMI 18.5–23.9 kg/m²，腰围男 < 90cm、女 < 85cm

2. 药物治疗（按危险分层达标）

（1）血脂管理（首要靶点：LDL‑C）

（2）血压管理

• 目标：一般 < 130/80 mmHg；老年、合并症者个体化
• 首选：ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂；联合用药优先复方制剂

（3）血糖管理

• 目标：HbA1c <7.0%；老年 / 高危者 < 7.5%–8.0%
• 首选：二甲双胍；联合 SGLT‑2i、GLP‑1RA（有心血管获益）

（4）抗血小板治疗（二级预防）

• 阿司匹林 75–100 mg / 日（无禁忌）；高危 / 支架术后双联抗血小板（阿司匹林 + 替格瑞洛 / 氯吡格雷）12 个月

3. 主要危险因素控制目标（综合达标）

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四、全程管理路径（接诊→干预→随访→转诊）

1. 接诊流程（首诊 / 复诊）

1. 采集病史（症状、危险因素、既往史、用药史）
2. 体格检查（血压、心率、BMI、腰围、心肺听诊）
3. 完善筛查 / 评估检查
4. 风险分层，制定个体化方案
5. 健康教育、签约管理、预约随访

2. 随访管理（分级随访）

• 一级预防（低 / 中危）：每 6–12 个月 1 次，评估危险因素、生活方式、指标达标
• 一级预防（高危）+ 二级预防（极高危 / 超高危）：每 3 个月 1 次；出院后 1 个月必访
• 随访内容：血压、血脂、血糖、心电图、症状、用药依从性、不良反应、生活方式
• 记录：建立健康档案，填写路径表单，动态更新风险分层

3. 质量控制（过程 + 结局指标）

• 过程指标：筛查率、风险评估率、干预率、随访完成率、健康教育率
• 结局指标：血压 / 血脂 / 血糖达标率、心血管事件发生率、再住院率、死亡率

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五、共识核心要点速记