常见心血管疾病经外科途径进行介入诊疗的专家共识（2017）核心解读

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一、共识定位与核心价值

1. 技术定义

2. 核心优势

• 突破外周血管纤细、钙化、扭曲限制
• 术中TEE 全程引导，精准定位、实时评估
• 可紧急中转体外循环，安全性更高
• 适用于复杂先心、瓣膜病、大血管病、冠心病等

3. 适用场景

• 经皮介入入路禁忌 / 失败
• 复杂解剖（大缺损、近瓣膜、多孔、钙化）
• 需同期处理多种心脏畸形
• 高危 / 高龄、无法耐受长时间体外循环

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二、通用技术规范（所有术式共用）

1. 团队与场所

• 团队：心外科 + 介入 + 超声 + 麻醉 + 重症，术者需具备外科与介入双重资质
• 场所：外科手术室，备体外循环、除颤、临时起搏、心包穿刺等急救设备
• 麻醉：全麻 + 气管插管，术中TEE 全程监测国心血管病中心

2. 术前评估（必做）

• 影像学：超声心动图（TTE/TEE）、CTA、心导管，明确解剖、大小、毗邻关系
• 实验室：血常规、凝血、肝肾功能、电解质、传染病筛查
• 风险分层：评估心功能、肺动脉压力、合并症，制定应急预案国心血管病中心

3. 术中操作原则

• 肝素化：100 U/kg，维持 ACT >300 s
• 路径：胸骨正中 / 剑突下 / 右侧小切口，经右房、右室、升主动脉或外周血管穿刺
• 引导：TEE 多切面实时引导，避免损伤瓣膜、传导束、血管
• 器械：匹配封堵器 / 球囊 / 支架，直径较测量值大 1–2 mm（先心封堵）
• 中转：随时可转为体外循环手术，确保安全国心血管病中心

4. 术后管理

• 监护：24 h 心电、血压、血氧监测，复查超声、胸片、心电图
• 抗凝：肝素 24 h，后过渡至阿司匹林 6 个月（先心封堵）
• 抗感染：抗生素 2–48 h
• 随访：1、3、6、12 个月复查，长期随访国心血管病中心

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三、分病种技术规范（核心）

（一）室间隔缺损（VSD）封堵术

1. 适应证

• 膜周部 / 肌部 VSD，直径 3–14 mm，左向右分流
• 缺损距主动脉瓣≥2 mm，距三尖瓣≥1 mm
• 经皮介入入路困难 / 失败、多孔型、外科术后残余分流
• 合并其他可同期处理的畸形（ASD、PDA、PS）国心血管病中心

2. 禁忌证

• 巨大 VSD、重度肺动脉高压（艾森曼格综合征）
• 缺损紧邻瓣膜 / 传导束、合并感染性心内膜炎
• 严重肝肾功能不全、凝血障碍国心血管病中心

3. 操作要点

• 切口：剑突下小切口（2–3 cm），显露右心室
• 荷包缝合：右室壁正对 VSD 处缝荷包，穿刺送入导丝
• TEE 引导：导丝穿过 VSD 至左室，送入输送鞘
• 封堵器：对称型 / 偏心型 / 细腰大边型，释放后超声确认无分流、无瓣膜反流
• 释放：推拉试验稳定后释放，打紧荷包止血国心血管病中心

4. 并发症与处理

• 房室传导阻滞：激素治疗，无效则取出封堵器、外科修补
• 封堵器脱落：立即体外循环取出并修补
• 残余分流：少量可观察，大量需再次封堵或手术
• 腱索断裂：体外循环下修复国心血管病中心

（二）房间隔缺损（ASD）封堵术

1. 适应证

• 继发孔型 ASD，直径 5–36 mm，右心容量负荷增加
• 缺损边缘至腔静脉 / 肺静脉≥5 mm，至房室瓣≥7 mm
• 经皮介入入路受限（儿童股静脉细）、多孔型、外科术后残余分流
• 合并 PS、VSD、PDA 等可同期处理国心血管病中心

2. 禁忌证

• 原发孔型 ASD、静脉窦型 ASD
• 重度肺动脉高压、左房血栓、感染性心内膜炎
• 严重肝肾功能不全、凝血障碍国心血管病中心

3. 操作要点

• 切口：右侧胸骨旁 / 剑突下小切口，显露右心房
• 荷包缝合：右房壁穿刺，送入导丝至左房
• TEE 引导：确认缺损位置、大小，送入输送鞘
• 封堵器：双盘状，释放后超声确认无分流、无瓣膜影响
• 释放：稳定后释放，缝合荷包国心血管病中心

（三）动脉导管未闭（PDA）封堵术

1. 适应证

• 管型 / 窗型 PDA，直径 2–12 mm，左向右分流
• 经皮介入入路困难、合并其他畸形需同期处理
• 外科术后残余分流、大龄 / 肥胖患者国心血管病中心

2. 禁忌证

• 重度肺动脉高压（艾森曼格综合征）
• 合并感染性心内膜炎、主动脉瓣畸形
• 严重肝肾功能不全、凝血障碍国心血管病中心

3. 操作要点

• 切口：左侧第 4 肋间小切口，显露肺动脉
• 荷包缝合：肺动脉壁穿刺，送入导丝通过 PDA 至主动脉
• TEE 引导：确认 PDA 位置、大小，送入输送鞘
• 封堵器：蘑菇伞型，释放后超声确认无分流
• 释放：稳定后释放，缝合荷包国心血管病中心

（四）肺动脉瓣狭窄（PS）球囊扩张术

1. 适应证

• 典型 PS，跨瓣压差≥40 mmHg，无右室发育不良
• 经皮介入入路困难、合并其他畸形需同期处理
• 外科术后残余狭窄国心血管病中心

2. 禁忌证

• 重度 PS 伴右室发育不良、三尖瓣重度反流
• 合并感染性心内膜炎、严重肝肾功能不全
• 凝血障碍、无法耐受全麻国心血管病中心

3. 操作要点

• 切口：胸骨正中 / 剑突下小切口，显露右室流出道
• 荷包缝合：右室壁穿刺，送入导丝至肺动脉
• TEE 引导：测量瓣环直径，选择球囊 / 瓣环 = 1.0–1.2
• 扩张：快速充盈 - 排空，重复 2–3 次，直至压差下降
• 术后：超声评估跨瓣压差、肺动脉瓣反流国心血管病中心

（五）主动脉弓部疾病杂交手术

1. 适应证

• 主动脉夹层 / 动脉瘤累及主动脉弓部，无法单纯介入
• 老年（>55 岁）、COPD、肾功能不全、凝血障碍
• 需同期处理升主动脉 / 弓部病变国心血管病中心

2. 操作要点（常温非体外循环）

• 切口：胸骨正中切口，游离主动脉弓及头臂动脉
• 人工血管吻合：升主动脉侧壁吻合四分支人工血管，分支与头臂动脉吻合
• 介入操作：股动脉 / 人工血管分支导入覆膜支架，覆盖弓部病变
• 评估：造影确认支架位置、无内漏、分支通畅国心血管病中心

（六）冠心病杂交手术（CABG+PCI）

1. 适应证

• 左主干 + 多支病变，前降支 CABG，其他血管 PCI
• 复杂钙化 / CTO 病变，PCI 无法完成，需外科辅助
• 高危患者，减少体外循环时间、降低创伤国心血管病中心

2. 操作要点

• 切口：胸骨正中 / 小切口，完成 LIMA-LAD 吻合
• 介入操作：经桡动脉 / 股动脉完成其他血管 PCI
• 评估：造影确认桥血管通畅、支架膨胀良好
• 优势：微创 + 完全血运重建，恢复快、并发症少国心血管病中心

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四、并发症防控（重中之重）

1. 心律失常（最常见）

• 预防：TEE 引导、轻柔操作、避免刺激传导束
• 处理：临时起搏、激素、电复律，三度房室传导阻滞需外科修补

2. 封堵器移位 / 脱落

• 预防：选择合适封堵器、卡位准确、推拉试验
• 处理：立即体外循环取出并修补

3. 瓣膜损伤

• 预防：精准测量、避免封堵器边缘接触瓣膜
• 处理：轻度反流观察，重度反流需外科修复

4. 残余分流

• 预防：完全覆盖缺损、多孔型选用大边封堵器
• 处理：少量观察，大量再次封堵或手术

5. 出血 / 心包填塞

• 预防：严密荷包缝合、彻底止血、肝素中和
• 处理：心包穿刺、输血、紧急开胸止血

6. 血管损伤

• 预防：轻柔操作、避免暴力推送器械
• 处理：压迫止血、外科修补国心血管病中心

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五、术者资质与质量控制

1. 术者资质

• 具备心外科主治医师以上资质，熟练掌握体外循环
• 完成 **≥50 例 ** 常规介入手术，经专项培训并考核合格
• 低年资医师需高级术者指导

2. 质量控制

• 术前：MDT 讨论，制定方案与应急预案
• 术中：TEE 全程监测，记录操作过程
• 术后：严格随访，统计成功率、并发症率
• 医院：具备心外科、介入、超声、麻醉、重症完整团队与设备国心血管病中心

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六、共识核心要点速记