2016 ESC/EAS 血脂异常管理指南核心解读（临床速记版）

---

一、核心定位与更新要点

• 核心定位：LDL-C 是 ASCVD 的致病因子，越低越好，坚持目标值 + 降幅双达标EAS。
• 关键更新：
  • 正式推荐PCSK9 抑制剂用于他汀 + 依折麦布仍不达标的极高危患者。
  • 取消常规血脂检测需空腹的要求EAS。
  • 强化 ** 家族性高胆固醇血症（FH）** 的筛查与管理。
  • 细化糖尿病、CKD、老年、FH等特殊人群的降脂策略。
   

---

二、心血管风险分层（SCORE 评分）

1. 分层标准（核心决策依据）

2. 血脂目标（LDL-C 为首要靶点，双达标）

---

三、生活方式干预（所有患者的基础，Ⅰ 类推荐）

• 饮食：低脂、低饱和脂肪、低胆固醇，增加膳食纤维、植物甾醇EAS。
• 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧运动EAS。
• 戒烟限酒、控制体重、限盐EAS。
• 依从性是生活方式干预成功的关键EAS。

---

四、药物治疗（他汀为基石，联合为强化）

1. 他汀类（Ⅰ 类推荐，首选）

• 推荐高强度他汀（阿托伐他汀 40–80 mg、瑞舒伐他汀 20–40 mg）用于极高危 / 高危患者，以达到目标。
• 不耐受者：降低剂量、更换他汀、隔日服用，或联合依折麦布。

2. 依折麦布（Ⅱa 类推荐，联合首选）

• 机制：抑制肠道胆固醇吸收，降低 LDL-C 约 15%–20%。
• 适用：他汀单药不达标、他汀不耐受、FH。
• 方案：他汀 + 依折麦布，协同降脂，安全性良好。

3. PCSK9 抑制剂（Ⅱa 类推荐，强化手段）

• 机制：阻断 PCSK9，增加 LDL 受体，降低 LDL-C 约 50%–60%。
• 适用：极高危患者（ASCVD、FH），他汀 + 依折麦布后 LDL-C 仍 > 1.8 mmol/L。
• 药物：依洛尤单抗、阿利西尤单抗（皮下注射，每 2–4 周 1 次）。

4. 其他药物

• 贝特类：用于高 TG（>2.3 mmol/L），降低 TG、升高 HDL-C，不推荐常规与他汀联用（肌病风险）。
• 烟酸：因副作用，不再推荐。

5. 治疗路径（阶梯强化）

1. 极高危 / 高危：高强度他汀 → 不达标 → 他汀 + 依折麦布 → 仍不达标 → 加用 PCSK9 抑制剂。
2. 中低危：中低强度他汀，目标 < 3.0 mmol/L。
3. FH：强化他汀 + 依折麦布，必要时加 PCSK9 抑制剂。

---

五、特殊人群管理（细化推荐）

1. 糖尿病患者（极高危）

• 所有糖尿病患者（无论 LDL-C 基线）均需他汀治疗，目标LDL-C<1.8 mmol/L、降幅≥50%。
• 1 型糖尿病、微量白蛋白尿、CKD 患者：强化他汀。

2. 慢性肾脏病（CKD）

• CKD 3–5 期：极高危，目标LDL-C<1.8 mmol/L。
• 避免大剂量他汀，优先瑞舒伐他汀、氟伐他汀（肾安全性好）。

3. 老年人（≥65 岁）

• 无禁忌证均应他汀治疗，从小剂量开始，逐渐加量达标。
• 不单纯因年龄放弃强化降脂。

4. 家族性高胆固醇血症（FH）

• 筛查：男性 <55 岁、女性 < 60 岁早发 CAD、黄色瘤、LDL-C>5 mmol/L、家族史。
• 治疗：强化他汀 + 依折麦布，必要时PCSK9 抑制剂，目标LDL-C<2.6 mmol/L（成人）、<3.5 mmol/L（儿童）。

5. 急性冠脉综合征（ACS）

• 入院后尽早启动高强度他汀，目标LDL-C<1.8 mmol/L、降幅≥50%。
• 不达标者早期联合依折麦布，仍不达标加PCSK9 抑制剂。

---

六、检测与监测（简化流程）

• 常规血脂：TC、LDL-C、HDL-C、TG，无需空腹（首次推荐）EAS。
• 极高危 / 高危：治疗前、4–12 周、此后每 3–12 个月监测血脂、肝功能、肌酸激酶。
• FH：基因检测确诊，家族级联筛查。

---

七、指南核心创新与临床意义

1. 双达标策略：目标值 + 降幅，更易实现、更易评估EAS。
2. PCSK9 抑制剂正式纳入：解决他汀 + 依折麦布难治性高胆固醇血症。
3. 取消空腹检测：提高筛查依从性EAS。
4. FH 强化管理：早筛早治，降低早发 ASCVD 风险。
5. 特殊人群细化：糖尿病、CKD、老年、ACS 的精准降脂。

---

八、核心推荐速记表

---

九、与 2011 版指南对比

• 2011：他汀为唯一一线，无 PCSK9 抑制剂推荐。
• 2016：他汀 + 依折麦布 + PCSK9 抑制剂三驾马车，双达标，取消空腹，FH 强化。