静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识（2017）核心解读
本共识由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会制定，聚焦VTE 抗凝规范化、出血风险管控、微循环血栓防治、特殊人群与疗程，是临床 VTE 抗凝与微循环管理的权威依据。
一、核心定义与总原则
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VTE：含深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PTE），抗凝是基础治疗，目标是抑制血栓蔓延、促进再通、降低 PTE 与复发风险。
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总原则：个体化抗凝 + 出血风险评估 + 微循环保护，平衡抗凝获益与出血风险。
二、出血风险评估与管控（共识核心）
1. 出血风险评估（必须执行）
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绝对禁忌：严重活动性出血、3 个月内脑血管事件、严重出凝血障碍、肝衰竭、10 天内消化道出血、3 个月内颅内手术 / 创伤。
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相对禁忌：高龄、肾功能不全、血小板减少、未控高血压、联用抗血小板 / NSAIDs、既往出血史。
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评分工具：推荐HAS-BLED、IMPROVE，≥3 分为高出血风险，需强化监测与干预。
2. 出血风险管控
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治疗前：全面评估，纠正可纠正因素（高血压、贫血、肝肾功能异常）。
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治疗中：严密监测（症状、体征、血常规、凝血），避免联用抗栓药物。
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出血处理：立即停药，针对性止血（维生素 K、凝血因子、拮抗剂），必要时输血。
三、抗凝药物选择与方案（规范化路径）
1. 初始抗凝（急性期首选）
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低分子肝素（LMWH）：首选，100IU/kg q12h，无需常规监测，肾功能不全减量。
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普通肝素（UFH）：用于高出血风险、严重肾功能不全（CrCl<30），首剂 80IU/kg，维持 18IU/kg/h，监测 APTT（1.5–2.5 倍）。
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磺达肝癸钠：2.5mg qd，体重 < 50kg 慎用，肾功能不全禁用。
2. 长期抗凝（维持治疗）
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新型口服抗凝药（NOAC）：首选（利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、依度沙班），无需监测 INR，出血风险更低。
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利伐沙班：15mg bid×3 周→20mg qd；CrCl 30–49ml/min 减量至15mg qd。
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阿哌沙班：10mg bid×7 天→5mg bid；体重 < 60kg、肌酐≥133μmol/L、年龄≥80 岁，2.5mg bid。
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达比加群：150mg bid；CrCl 30–50ml/min110mg bid，<30 禁用。
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华法林：用于机械瓣、中重度二尖瓣狭窄、NOAC 禁忌，起始 5–10mg/d，INR 维持2.0–3.0，监测 TTR≥65%。
3. 药物转换（规范化流程）
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华法林→NOAC：INR<2.0 立即换；2.0–2.5 次日换；>2.5 待 INR<2.5 再换。
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UFH/LMWH→NOAC：停用肝素立即启动 NOAC。
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NOAC→华法林：重叠3–5 天，INR 达标后停 NOAC。
四、抗凝疗程（精准分层）
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临床情况 |
推荐疗程 |
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继发于手术 / 一过性因素 |
3 个月 |
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首次特发 DVT |
先3 个月，评估后决定是否延长 |
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活动性肿瘤合并 VTE |
长期抗凝（肿瘤活动期） |
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原发性易栓症（AT/PC/PS 缺乏） |
长期抗凝 |
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复发性 VTE |
长期抗凝 |
五、微循环血栓防治（共识特色）
1. 微循环血栓机制
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VTE 时微静脉 / 毛细血管血栓，导致组织灌注不足、缺血缺氧、炎症反应、血栓后综合征。
2. 防治策略
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基础抗凝：足量足疗程，抑制微血栓形成。
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改善微循环：
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药物：前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑（扩张微血管、抗血小板、改善血流）。
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物理：梯度压力弹力袜、间歇充气加压（IPC），促进静脉回流、减轻水肿。
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抗炎抗氧化：他汀类、维生素 C/E，减轻内皮损伤与炎症。
六、特殊人群抗凝（临床重点）
1. 肾功能不全
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CrCl≥50：NOAC 标准剂量。
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CrCl 30–49：NOAC 减量（利伐沙班 15mg、达比加群 110mg）。
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CrCl<30：禁用 NOAC，选UFH / 华法林。
2. 肝功能不全
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轻度：无需调整。
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中重度：禁用 NOAC，选UFH，避免华法林。
3. 围手术期
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术前：LMWH 术前 12h 停药，NOAC 术前24–48h停药。
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术后：低出血风险术后 12–24h 重启，高出血风险48–72h重启，必要时桥接。
4. 妊娠 / 哺乳期
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妊娠：禁用 NOAC / 华法林，选LMWH。
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哺乳期：LMWH / 华法林安全，NOAC 慎用。
七、监测与随访（质量控制）
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常规监测：症状、体征、血常规、肝肾功能、凝血（华法林 INR、NOAC 无需常规）。
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影像学：治疗后3–6 个月复查静脉超声，评估血栓消退与再通。
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随访：急性期每周 1 次，稳定期每 1–3 个月 1 次，评估疗效、出血、复发、微循环状态。
八、核心推荐速记表
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项目 |
核心规范 |
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初始抗凝 |
LMWH 首选，高出血 / 肾衰用 UFH |
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长期抗凝 |
NOAC 一线，华法林用于特殊情况 |
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抗凝疗程 |
继发 3 个月，特发 / 肿瘤 / 易栓 / 复发长期 |
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微循环防治 |
抗凝 + 扩血管 + 物理加压 + 抗炎 |
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出血管控 |
术前评估、术中监测、术后处理 |
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特殊人群 |
肾功不全减量 / 禁用，肝功不全避华法林 |
九、临床意义
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统一规范：明确 VTE 抗凝与微循环防治路径，解决临床不规范问题。
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安全优先：强化出血风险评估与管控，提升抗凝安全性。
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微循环保护：首次将微循环血栓防治纳入共识，降低血栓后综合征。
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个体化：基于风险分层与人群特点，实现精准治疗。