负荷超声心动图规范化操作指南（2023 版）核心解读

---

一、核心定义与适用范围

• 定义：静息超声心动图基础上，通过运动 / 药物增加心脏负荷，诱发心肌缺血，评估室壁运动、心肌灌注、心功能储备的无创检查。
• 核心价值：诊断隐匿性冠心病、评估心肌缺血范围 / 程度、判断心肌存活性、术前风险分层、血运重建后随访。
• 适用人群：慢性胸痛、疑似 / 确诊冠心病、心肌梗死后、非心脏手术前、血运重建后、心肌病评估。

---

二、适应证与禁忌证（Ⅰ 类推荐）

1. 适应证（Ⅰ 类）

• 慢性胸痛 / 心绞痛，评估心肌缺血
• 冠心病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、早发家族史）筛查
• 心肌梗死后评估存活心肌、心功能储备
• 非心脏手术术前心血管风险评估
• 血运重建（PCI/CABG）后随访，评估缺血复发
• 肥厚型心肌病、瓣膜病、肺动脉高压负荷评估

2. 绝对禁忌证（Ⅲ 类）

• 急性心肌梗死（<48h）、不稳定型心绞痛
• 严重心律失常（室速、房颤伴快速心室率）
• 急性心衰、严重瓣膜狭窄（主动脉瓣 / 二尖瓣）
• 未控制高血压（SBP>200mmHg/DBP>110mmHg）
• 急性心肌炎、心包炎、主动脉夹层
• 药物过敏（多巴酚丁胺、腺苷、双嘧达莫）

3. 相对禁忌证（Ⅱb 类）

• 严重左主干病变、严重心律失常史
• 严重肝肾功能不全、电解质紊乱
• 妊娠、年老体弱、运动受限

---

三、检查前准备（规范化流程）

1. 患者准备

• 禁食2–4h，禁咖啡、浓茶、吸烟、饮酒
• 停用β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类（48h，遵医嘱）
• 签署知情同意书，告知风险与配合要点
• 穿宽松衣物、运动鞋，建立静脉通路（药物负荷）
• 监测：12 导联 ECG、心率、血压（每级负荷记录）

2. 仪器与人员

• 超声仪：二维≥50 帧 / 秒，配备组织多普勒、应变、心肌对比
• 人员：持证医师 + 技师，具备急救能力，配备除颤仪、阿托品、多巴胺、硝酸甘油

---

四、负荷方案（两大主流，标准化流程）

（一）运动负荷（首选，Ⅰ 类）

1. 平板运动（Bruce 方案，最常用）

• 方案：每3 分钟一级，共 7 级，逐级增加速度 / 坡度
• 目标：最大心率 = 220 - 年龄（85%–90%），或出现缺血症状 / ECG 改变
• 图像采集：运动终止后 1 分钟内完成，采集胸骨旁长轴 / 短轴、心尖四腔 / 两腔 / 三腔切面，四屏对比（静息 / 峰值）

2. 踏车运动（半卧位，图像更稳定）

• 负荷：25W 起始，每 3 分钟 + 25W，目标心率同平板
• 优势：运动中实时成像，适合无法平板运动者

（二）药物负荷（不能运动者，Ⅰ 类）

1. 多巴酚丁胺负荷（DSE，正性肌力，首选）

• 标准方案：5→10→20→30→40μg/kg/min，每级5 分钟
• 联合阿托品：心率未达标时，0.25–1mg 静推（总量≤2mg）
• 峰值：心率达 85% 目标值，或出现缺血 / 不良反应
• 图像：每级末采集，四屏对比（静息→低剂量→峰值→恢复）

2. 腺苷 / 双嘧达莫负荷（血管扩张，评估灌注）

• 腺苷：140μg/kg/min，静滴 4–6min，峰值3min
• 双嘧达莫：0.56mg/kg，静滴 4min
• 适用：评估心肌灌注、冠脉血流储备（CFR）
• 不良反应：面部潮红、头痛、房室传导阻滞，用 ** 氨茶碱（250mg）** 拮抗

---

五、图像采集与判读（核心标准）

1. 标准切面（必须采集）

• 胸骨旁左室长轴、乳头肌短轴、心尖四腔、心尖两腔、心尖三腔
• 要求：内膜清晰、室壁完整、帧频≥50 帧 / 秒，每个切面 **≥3 个心动周期 **

2. 室壁分段与评分（ASE 16 段法，Ⅰ 类）

• 分段：基底段（6）、中间段（6）、心尖段（4）
• 评分：1 = 正常、2 = 运动减低、3 = 无运动、4 = 矛盾运动、5 = 室壁瘤
• 室壁运动评分指数（WMSI）= 总分 / 节段数，>1 提示异常

3. 阳性判读标准（Ⅰ 类）

• 静息正常，负荷出现新的 / 加重的室壁运动异常（≥1 节段）
• 负荷后WMSI 较静息升高≥0.2
• 心肌对比：负荷出现灌注缺损
• 冠脉血流储备（CFR<2.0）提示微血管病变

4. 试验终止指征（必须执行）

• 达到目标心率
• 出现典型心绞痛
• ECG：ST 段压低≥2mm、室速 / 室颤
• 血压：SBP>220mmHg、SBP 较静息下降≥20mmHg
• 严重不良反应：头晕、呼吸困难、恶性心律失常

---

六、报告规范（标准化模板）

1. 基本信息：姓名、性别、年龄、病史、用药、负荷方案
2. 静息数据：心率、血压、室壁运动、心功能、瓣膜、灌注
3. 负荷数据：各级心率、血压、ECG、室壁运动、WMSI、CFR
4. 结果判断：阴性 / 阳性（缺血部位 / 范围 / 程度）、可疑、无法判断
5. 结论与建议：诊断、危险分层、进一步检查（冠脉造影 / CTA）、随访

---

七、质量控制与安全管理

1. 质量控制

• 图像：内膜清晰、切面标准、四屏对比、帧频达标
• 判读：双人复核，避免主观误差
• 培训：定期考核，通过率≥90%
• 对比：与冠脉造影、核素心肌显像对照，准确率≥85%

2. 安全管理

• 全程心电、血压监护，急救设备备用
• 药物负荷：缓慢输注，密切观察不良反应
• 运动负荷：专人陪同，随时可终止
• 检查后：观察 15 分钟，无异常方可离开

---

八、临床意义与亮点

1. 统一标准：国内首个规范化操作指南，解决操作不统一、判读不一致问题
2. 首选运动：运动负荷优先，更符合生理，信息更全面
3. 定量评估：WMSI、CFR、应变量化缺血，提高准确性
4. 安全规范：明确禁忌证、终止指征、急救流程，降低风险
5. 报告模板：标准化报告，便于临床解读与随访

---

九、核心速记表