冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023 版）解读

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一、核心定义与发布背景

1. 定义

2. 发布信息

• 发布机构：中华医学会心血管病学分会（四大核心学组）
• 发布时间：2024 年 5 月（中华心血管病杂志）
• 核心更新：对比 2017 版，新增推荐类别 / 证据级别、四大临床分型、标准化诊断流程、分层治疗策略中华医学会心血管分会。

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二、四大临床分型（9 个亚型，核心框架）

1. 心肌缺血相关 CMVD（INOCA/IOCA）

• INOCA（非阻塞性）：造影无狭窄（<50%），但有微血管性心绞痛（MVA）、微血管痉挛（VSA），女性多见。
• IOCA（阻塞性合并）：大血管狭窄（≥50%），但血运重建后仍有缺血，提示微血管病变。

2. 心肌梗死相关 CMVD（MINOCA/MIOCA）

• MINOCA（非阻塞性心梗）：心梗标志物升高，造影无严重狭窄，微血管阻塞 / 痉挛为主要病因。
• MIOCA（阻塞性心梗合并）：STEMI/NSTEMI 大血管闭塞开通后，出现无复流 / 慢血流。

3. 血运重建相关 CMVD

• PCI 相关：急诊 / 择期支架术后微血管损伤、无复流。
• CABG 相关：搭桥术后微血管功能障碍。

4. 非动脉粥样硬化性 CMVD

• 高血压、糖尿病、心肌病、应激性心肌病、放射性心脏病、药物性等所致微血管病变。

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三、诊断路径（标准化流程，核心推荐）

1. 初步筛查（无创）

• 必备：症状 + 心电图（含运动 / 负荷）+ 超声心动图，评估缺血与心功能中华医学会心血管分会。
• 可选：心脏磁共振（CMR）、心肌核素灌注显像，评估心肌缺血范围与微循环灌注中华医学会心血管分会。

2. 确诊检查（有创，金标准）

• 冠脉造影：排除大血管狭窄（<50%）中华医学会心血管分会。
• 微血管功能检测（Ⅰ 类，B 级）：
  • 冠脉血流储备（CFR）：CFR<2.0 提示微血管功能障碍中华医学会心血管分会。
  • 微血管阻力指数（IMR）：IMR>25 提示微血管阻力升高中华医学会心血管分会。
  • 乙酰胆碱 / 腺苷激发试验：诱发微血管痉挛 / 功能异常中华医学会心血管分会。
   
• 病理评估：心肌活检（必要时），评估微血管结构损伤中华医学会心血管分会。

3. 诊断标准（满足 1+2）

1. 有心肌缺血症状 / 证据（心绞痛、负荷试验阳性、心肌灌注缺损）。
2. 冠脉造影无显著狭窄（<50%），或大血管狭窄已解除但缺血仍存。
3. 微血管功能异常（CFR<2.0、IMR>25、激发试验阳性）中华医学会心血管分会。

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四、治疗策略（分层管理，推荐级别明确）

1. 基础治疗（Ⅰ 类，A 级）

• 危险因素控制：降压（<130/80 mmHg）、降脂（LDL-C<1.8 mmol/L）、降糖（HbA1c<7.0%）、戒烟、减重。
• 生活方式：规律运动、心脏康复、避免情绪应激、低盐低脂饮食。

2. 药物治疗（分层推荐）

（1）抗缺血药物（Ⅰ 类，B 级）

• 硝酸酯类：短效缓解心绞痛，长效预防发作（避免耐药）。
• β 受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔，减慢心率、降低氧耗，首选用于 MVA。
• 钙通道阻滞剂（CCB）：地尔硫卓、维拉帕米，缓解微血管痉挛，首选用于 VSA。
• 尼可地尔：钾通道开放剂，扩张微血管，改善 CFR，推荐用于所有 CMVD（Ⅰ 类，B 级）。
• 伊伐布雷定：减慢心率，用于 β 受体阻滞剂不耐受者（Ⅱa 类，B 级）。

（2）改善微循环药物（Ⅱa 类，B 级）

• 他汀类：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，改善内皮功能、抗炎、稳定斑块。
• ACEI/ARB：依那普利、缬沙坦，改善血管重构、降低微血管阻力。
• 抗血小板：阿司匹林（75–100 mg/d），预防血栓（Ⅰ 类，A 级）。
• 中药：麝香保心丸、通心络，改善微循环、抗心肌缺血（Ⅱa 类，B 级）。

（3）特殊类型用药

• MINOCA：双联抗血小板（阿司匹林 + 替格瑞洛）+ 他汀 + ACEI/ARB（Ⅰ 类，B 级）。
• PCI 后无复流：术前 / 术中腺苷、尼可地尔、替罗非班，改善微循环（Ⅱa 类，B 级）。

3. 非药物治疗（Ⅱa 类，B 级）

• 心脏康复：运动训练、心理干预，改善症状与预后。
• 体外反搏（EECP）：增加冠脉灌注、改善微循环，用于药物无效者。
• 神经调控：脊髓刺激，用于难治性心绞痛（Ⅱb 类，C 级）。

4. 手术治疗（严格限制）

• 仅用于大血管合并严重狭窄，血运重建后再评估微血管病变，不推荐单纯微血管手术中华医学会心血管分会。

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五、特殊人群管理

1. 女性 CMVD

• 高发、症状不典型、易漏诊，优先行微血管功能检测，首选 β 受体阻滞剂 + 尼可地尔。

2. 老年 CMVD

• 多合并多危险因素，药物从小剂量起始，避免低血压、心动过缓中华医学会心血管分会。

3. MINOCA

• 按心梗处理，早期抗栓 + 改善微循环，避免延迟诊断。

4. PCI 后无复流

• 术中腺苷 / 尼可地尔，术后长期他汀 + ACEI/ARB + 抗血小板，改善微循环。

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六、随访与预后

• 随访：术后 1、3、6、12 个月，复查症状、心电图、负荷试验、CFR/IMR中华医学会心血管分会。
• 预后：规范治疗后症状显著改善，但长期仍有缺血复发与心血管事件风险，需长期管理中华医学会心血管分会。

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七、核心亮点速记

1. 四大分型：INOCA/IOCA、MINOCA/MIOCA、血运重建相关、非动脉粥样硬化性。
2. 诊断金标准：造影无狭窄 +CFR<2.0/IMR>25+ 激发试验阳性。
3. 治疗核心：危险因素控制 + 抗缺血（β 受体阻滞剂 / CCB / 尼可地尔）+ 改善微循环（他汀 / ACEI/ARB）。
4. 关键药物：尼可地尔为 CMVD 基础用药，中药为重要补充。

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八、临床意义

• 统一 CMVD分型、诊断、治疗标准，解决 “造影正常却心绞痛” 的临床难题。
• 首次提供推荐类别与证据级别，指导临床精准决策。
• 强调微血管功能检测，推动 CMVD 从 “经验治疗” 走向 “精准治疗”。