2016 ESC/EAS 血脂异常管理指南解读

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一、核心更新要点

1. 危险分层（SCORE 系统，10 年致死性 CVD 风险）

• 极高危（Very high risk）：确诊 ASCVD（心梗、卒中、PAD）；糖尿病伴靶器官损害 /≥1 个主要危险因素；严重 CKD（eGFR<30）；家族性高胆固醇血症（FH）伴 ASCVDEAS。
• 高危（High risk）：SCORE 5%–10%；糖尿病无靶器官损害；中度 CKD（eGFR 30–59）；FH 无 ASCVDEAS。
• 中危（Moderate risk）：SCORE 1%–5%。
• 低危（Low risk）：SCORE <1%。

2. 血脂靶目标（LDL‑C 为首要，Ⅰ 类 A 级）

• 次要靶标：非 HDL‑C（极高危 < 2.6、高危 < 3.4 mmol/L，Ⅱa 类）；ApoB（极高危 < 80、高危 < 100 mg/dL，Ⅱa 类）。
• 不推荐：HDL‑C、ApoB/ApoA‑I、非 HDL‑C/HDL‑C作为治疗靶标（Ⅲ 类）。

3. 生活方式干预（全程基础，Ⅰ 类）

• 饮食：饱和脂肪 < 10% 总热量、胆固醇 < 300 mg/d、增加膳食纤维 / 植物甾醇。
• 运动：每周≥150 分钟中等强度，减重 5%–10% 可显著改善血脂。
• 戒烟限酒、控制体重。

4. 药物治疗（他汀为基石，联合升级）

（1）他汀类（一线首选，Ⅰ 类 A 级）

• 目标：最大耐受剂量，优先高强度他汀（阿托伐他汀 40–80 mg、瑞舒伐他汀 20–40 mg）。
• 极高危：ACS/PCI 患者入院 24h 内启动高剂量他汀（Ⅰ 类 A 级）；择期 PCI 术前短期高剂量他汀预处理（Ⅱa 类 A 级）。
• 禁忌：活动性肝病、肌病、妊娠。

（2）联合治疗（达标关键）

• 他汀 + 依折麦布（Ⅰ 类 A 级）：他汀最大耐受剂量未达标时首选，LDL‑C 再降 15%–20%，安全性好。
• 他汀 + PCSK9 抑制剂（Ⅱa 类 B 级）：极高危、他汀不耐受或最大他汀 + 依折麦布仍未达标时用（依洛尤单抗、阿利西尤单抗），LDL‑C 再降 50%–60%。
• 他汀 + 胆酸螯合剂（Ⅱa 类）：不耐受依折麦布时备选。
• 他汀 + 贝特类（Ⅱb 类）：仅用于高 TG（>5.6 mmol/L）、低 HDL‑C，警惕肌病风险。

（3）特殊药物

• 贝特类：高 TG（>5.6 mmol/L）首选，降低胰腺炎风险（Ⅰ 类）。
• n‑3 脂肪酸：高 TG 辅助（Ⅱa 类）。

5. 特殊人群管理

（1）糖尿病

• 合并 ASCVD / 靶器官损害：极高危，LDL‑C<1.8 mmol/L（Ⅰ 类）。
• 无 ASCVD、年龄≥40 岁：高危，LDL‑C<2.6 mmol/L（Ⅰ 类）。

（2）慢性肾脏病（CKD）

• eGFR<30：极高危，他汀 + 依折麦布（Ⅰ 类）。
• eGFR 30–59：高危，他汀（Ⅰ 类）。
• 透析患者：他汀不推荐（Ⅲ 类）。

（3）家族性高胆固醇血症（FH）

• 成人：极高危，他汀 + 依折麦布 + PCSK9 抑制剂（Ⅰ 类），目标 LDL‑C<1.8 mmol/L。
• 儿童（≥8 岁）：他汀小剂量（Ⅱa 类）。

（4）老年（≥75 岁）

• 二级预防：他汀获益明确（Ⅰ 类），从小剂量起始。
• 一级预防：评估获益 / 风险，可考虑中等强度他汀（Ⅱa 类）。

6. 监测与安全性

• 启动 / 调整后4–12 周查血脂、肝功、肌酸激酶（CK）；稳定后每 3–12 个月复查。
• 他汀安全性：ALT/AST<3×ULN 可继续；>5×ULN 停药；CK>10×ULN 或肌痛 / 肌无力停药。
• PCSK9 抑制剂：监测注射部位反应、过敏。

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二、临床路径速记

1. 分层：极高危→高危→中低危。
2. 靶标：极高危 < 1.8（或降≥50%）、高危 < 2.6（或降≥50%）、中低危 < 3.0。
3. 用药：
   • 极高危：高强度他汀→他汀 + 依折麦布→他汀 + 依折麦布 + PCSK9i。
   • 高危：中等–高强度他汀→联合依折麦布。
   • 中低危：生活方式 + 低–中等强度他汀。
    
4. 监测：血脂、肝功、肌酶，4–12 周复查。

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三、与中国指南对比（简要）

• 相同：LDL‑C 为核心、危险分层、他汀基石、联合治疗。
• 差异：2016 ESC/EAS极高危目标更严（<1.8）、降幅要求明确、PCSK9i 纳入更早、ACS 早期强化他汀。