2 型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者降糖药物应用专家共识（核心解读）

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一、核心治疗原则（Ⅰ 类推荐）

1. 基础用药原则

• 二甲双胍为一线基础：无禁忌 / 不耐受时，全程保留在方案中，可降低 ASCVD 风险、不增加低血糖、性价比高。
• 优先联用心血管获益药物：无论 HbA1c 是否达标，必须联用经 CVOT 证实获益的GLP‑1RA 或 SGLT2i，降低 MACE（主要不良心血管事件）风险。
• 个体化目标：多数患者HbA1c<7.0%；高龄（≥75 岁）、严重心衰、晚期 ASCVD、反复低血糖者，HbA1c 放宽至 8.0%–8.5%，避免低血糖。
• 综合管理：降糖 + 降压（<130/80 mmHg）+ 调脂（LDL‑C<1.8 mmol/L）+ 抗血小板 + 减重，全面控制 ASCVD 危险因素。

2. 药物选择核心逻辑

• 首选：二甲双胍 + GLP‑1RA/SGLT2i（联合）。
• 次选：DPP‑4i、胰岛素（血糖未达标时）。
• 慎用 / 避免：磺脲类、格列奈类（低血糖风险）、噻唑烷二酮类（心衰风险）。

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二、各类降糖药物推荐（按优先级）

1. 二甲双胍（一线基础，Ⅰ 类）

• 代表：二甲双胍普通 / 缓释 / 肠溶片。
• 心血管获益：观察性研究显示降低 ASCVD 与全因死亡风险，无心血管风险增加证据。
• 适用：所有无禁忌的 T2DM 合并 ASCVD 患者，全程保留。
• 禁忌：严重肾功能不全（eGFR<30）、酮症酸中毒、严重感染 / 缺氧、心衰失代偿（eGFR≥30 时可安全使用）。
• 不良反应：胃肠道反应（起始小剂量）、乳酸酸中毒（罕见）。

2. GLP‑1 受体激动剂（GLP‑1RA，Ⅰ 类，优先）

• 代表：利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽周制剂。
• 心血管获益：CVOT 证实显著降低 MACE（心血管死亡、心梗、卒中），抗动脉粥样硬化、减重、降压、改善血脂。
• 适用：合并 ASCVD / 心血管高危、肥胖 / 超重患者首选。
• 禁忌：甲状腺髓样癌病史、多发性内分泌腺瘤病 2 型、胰腺炎病史。
• 不良反应：胃肠道反应（恶心、腹泻，可耐受）、低血糖风险低。

3. SGLT2 抑制剂（SGLT2i，Ⅰ 类，优先）

• 代表：恩格列净、达格列净、卡格列净、艾托格列净。
• 心血管获益：CVOT 证实降低心血管死亡、心衰住院风险，轻度降压、减重、降尿酸、肾脏保护。
• 适用：合并 ASCVD、心衰、CKD患者首选。
• 禁忌：严重肾功能不全（eGFR<45）、透析、妊娠、哺乳期。
• 不良反应：泌尿生殖系统感染、容量不足、酮症酸中毒（罕见）、截肢风险（卡格列净）。

4. DPP‑4 抑制剂（DPP‑4i，Ⅱa 类）

• 代表：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀。
• 心血管安全性：中性，不增加 / 降低 MACE 风险。
• 适用：轻中度血糖升高、老年、肾功能不全、低血糖风险高患者。
• 禁忌：对药物过敏、胰腺炎病史。
• 不良反应：低血糖风险低、鼻咽炎、关节痛。

5. 胰岛素（Ⅱa 类）

• 代表：基础胰岛素（甘精、德谷）、预混胰岛素、餐时胰岛素。
• 心血管安全性：中性，低血糖与体重增加风险高。
• 适用：口服药未达标、严重高血糖、围手术期、急性并发症。
• 注意：优先基础胰岛素，避免大剂量、频繁调整，减少低血糖。

6. 其他药物（慎用 / 避免）

• 磺脲类 / 格列奈类：低血糖风险高，不推荐首选，仅用于 GLP‑1RA/SGLT2i 不耐受时。
• 噻唑烷二酮类（TZDs）：增加心衰、骨折风险，合并心衰者禁用。
• α‑糖苷酶抑制剂：降糖温和、低血糖风险低，可作为辅助。

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三、联合治疗方案（核心推荐）

1. 首选联合方案（Ⅰ 类）

• 二甲双胍 + GLP‑1RA：ASCVD、肥胖 / 超重首选，强效降糖 + 心血管保护 + 减重。
• 二甲双胍 + SGLT2i：ASCVD、心衰、CKD 首选，强效降糖 + 心肾保护 + 降压。
• 二甲双胍 + GLP‑1RA+SGLT2i：三联方案，用于二联未达标、高危患者。

2. 次选联合方案（Ⅱa 类）

• 二甲双胍 + DPP‑4i：老年、肾功能不全、低血糖风险高患者。
• 二甲双胍 + 胰岛素：口服药未达标、严重高血糖患者。

3. 禁忌 / 不推荐联合

• GLP‑1RA+DPP‑4i：机制重叠，无额外获益，不推荐。
• SGLT2i + 胰岛素：需警惕酮症酸中毒，密切监测。

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四、特殊人群用药推荐

1. 合并冠心病 / 心梗 / 卒中

• 首选：二甲双胍 + GLP‑1RA/SGLT2i，优先 GLP‑1RA（抗动脉粥样硬化）。
• 避免：TZDs（心衰风险）、大剂量胰岛素（低血糖）。

2. 合并心力衰竭

• 首选：二甲双胍 + SGLT2i（Ⅰ 类），显著降低心衰住院与死亡风险。
• 禁用：TZDs、高剂量胰岛素。

3. 合并慢性肾脏病（CKD）

• 首选：SGLT2i（eGFR≥45）、GLP‑1RA，均有肾脏保护。
• 二甲双胍：eGFR≥30 可安全使用，<30 禁用。
• 避免：磺脲类（肾功能不全易低血糖）。

4. 老年患者（≥65 岁）

• 目标：HbA1c 7.0%–8.0%，避免低血糖。
• 首选：二甲双胍（小剂量）+DPP‑4i/GLP‑1RA，SGLT2i 需监测容量与肾功能。
• 慎用：磺脲类、胰岛素。

5. 围手术期 / 急性冠脉综合征（ACS）

• 短期：胰岛素控制血糖（7.8–10.0 mmol/L），避免口服药。
• 稳定后：尽早恢复二甲双胍 + GLP‑1RA/SGLT2i。

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五、安全性监测与管理

1. 必做监测

• 血糖：空腹、餐后 2h、HbA1c（每 3 个月）。
• 心血管指标：血压、血脂、心电图、心功能。
• 肾功能：eGFR、血肌酐、尿白蛋白 / 肌酐比（每 3–6 个月）。
• 电解质：血钾、血钠（SGLT2i、利尿剂）。
• 体重：GLP‑1RA、SGLT2i 可减重，需监测。

2. 重点药物监测

• GLP‑1RA：胃肠道反应、胰腺炎症状、甲状腺功能。
• SGLT2i：泌尿感染、容量状态、酮体、肾功能。
• 二甲双胍：肾功能、乳酸酸中毒症状。
• 胰岛素 / 磺脲类：低血糖（重点监测）。

3. 低血糖管理

• 优先选择低血糖风险低的药物（GLP‑1RA、SGLT2i、DPP‑4i）。
• 发生低血糖：立即补糖，调整药物剂量 / 方案，避免再次发作。

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六、临床实践速记（可直接应用）

1. 基础必选：二甲双胍（无禁忌全程保留）。
2. 优先联用：GLP‑1RA 或 SGLT2i（无论 HbA1c，合并 ASCVD 必用）。
3. 方案优选：二甲双胍 + GLP‑1RA（ASCVD / 肥胖）；二甲双胍 + SGLT2i（ASCVD / 心衰 / CKD）。
4. 特殊人群：老年→DPP‑4i / 小剂量 GLP‑1RA；心衰→SGLT2i；CKD→SGLT2i/GLP‑1RA。
5. 监测重点：血糖、肾功能、心血管指标、低血糖。
6. 禁忌牢记：TZDs（心衰禁用）；GLP‑1RA（甲状腺髓样癌禁用）；SGLT2i（eGFR<45 慎用）。

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七、总结