《高血压合理用药指南（第 2 版）》核心解读

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一、核心用药原则（Ⅰ 类推荐）

1. 剂量原则

• 一般患者：常规剂量起始
• 老年人：小剂量起始，逐步滴定
• 左室肥厚 / 微量白蛋白尿：RAAS 抑制剂可增至目标剂量

2. 优先原则

• 优先选择每日 1 次、24 小时平稳降压的长效制剂，控制晨峰与夜间血压

3. 联合原则

• 2 级及以上高血压（≥160/100mmHg）：起始即联合（小剂量 2 药）
• 单药未达标：立即联合，优先换用固定复方制剂（FDC）
• 老年、高危患者：起始联合，更快达标

4. 个体化原则

• 结合血压水平、合并症、肾功能、电解质、耐受性、经济条件选择

5. 长期原则

• 达标后长期维持，避免随意停药 / 减量

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二、一线降压药物（5 大类，Ⅰ 类推荐）

1. 钙通道阻滞剂（CCB，二氢吡啶类）

• 代表：氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平
• 优势：强效降压、抗动脉粥样硬化、无绝对禁忌
• 适用：老年、单纯收缩期高血压、合并冠心病 / 卒中 / 糖尿病
• 不良反应：踝部水肿、头痛、面部潮红、心率加快

2. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

• 代表：依那普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利
• 优势：心肾保护、改善胰岛素抵抗、逆转左室肥厚
• 适用：合并心衰、心梗、糖尿病肾病、蛋白尿、房颤
• 禁忌：双侧肾动脉狭窄、高钾血症、妊娠、血管性水肿
• 不良反应：干咳（约 20%）、血钾升高、血肌酐升高

3. 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）

• 代表：缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、阿利沙坦酯（国产创新药）
• 优势：同 ACEI，干咳发生率低，耐受性更好
• 适用 / 禁忌：同 ACEI
• 不良反应：血钾升高、血肌酐升高、头晕

4. 噻嗪类利尿剂

• 代表：氢氯噻嗪、吲达帕胺
• 优势：排钠降压、增强其他药物疗效、性价比高
• 适用：盐敏感、老年、容量负荷高、合并心衰
• 禁忌：痛风、严重肾功能不全
• 不良反应：低钾、低钠、高尿酸、血糖血脂波动

5. β 受体阻滞剂（选择性 β₁）

• 代表：美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔
• 优势：减慢心率、降低心肌耗氧、抗心律失常
• 适用：合并冠心病、心梗、心衰、快速心律失常、交感兴奋（心率快）
• 禁忌：支气管哮喘、严重心动过缓、Ⅱ° 及以上房室传导阻滞
• 不良反应：乏力、心动过缓、肢冷、血糖血脂波动

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三、联合用药方案（核心推荐，Ⅰ 类）

1. 优先二联方案（机制互补、协同增效）

2. 三联方案（二联未达标）

• ACEI/ARB + CCB + 利尿剂（黄金三联，Ⅰ 类）
• 加用低剂量螺内酯（eGFR≥30，血钾 < 4.5）

3. 四联方案（三联未达标）

• 加用β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂、中枢性降压药等

4. 禁忌联合

• ACEI + ARB（高钾、肾损伤风险，严禁联用）
• 同类药物不重复联用

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四、固定复方制剂（FDC，优先推荐）

1. 核心优势（Ⅰ 类）

• 机制互补、协同降压（1+1>2）
• 简化方案、每日 1 次、1 片，依从性提升约 30%
• 早期达标（2–4 周）、降低心血管风险

2. 推荐 FDC 组合

• ACEI/ARB + 利尿剂
• CCB + ACEI/ARB
• CCB + 利尿剂
• β 受体阻滞剂 + 利尿剂（Ⅱa 类）

3. 转换推荐

• 单药未达标：优先换用 FDC
• 自由联合：转换为对应 FDC，简化方案

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五、特殊人群用药（个体化推荐）

1. 老年高血压（≥65 岁）

• 首选：CCB、利尿剂、ARB/ACEI
• 起始：小剂量、联合，避免体位性低血压
• 目标：<150/90mmHg，可耐受 < 140/90mmHg

2. 合并冠心病

• 首选：β 受体阻滞剂 + ACEI/ARB + CCB
• 心梗后：β 受体阻滞剂 + ACEI/ARB（Ⅰ 类）

3. 合并心力衰竭

• 首选：ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 + 利尿剂（黄金三角）
• 加用：螺内酯、ARNI（沙库巴曲缬沙坦）

4. 合并糖尿病 / CKD

• 首选：ACEI/ARB（肾保护，Ⅰ 类）
• 联合：CCB、利尿剂，避免影响血糖 / 肾功能
• 监测：血钾、血肌酐、eGFR

5. 合并高尿酸 / 痛风

• 避免：噻嗪类利尿剂
• 首选：CCB、ARB（氯沙坦）（降尿酸）

6. 妊娠高血压

• 禁用：ACEI、ARB、利尿剂
• 首选：拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平

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六、安全性与监测（必做）

1. 初始监测

• 用药前：血压、心率、血钾、血肌酐、eGFR、尿酸、血糖、血脂
• 用药后：1–3 个月复查，稳定后每 3–6 个月

2. 重点监测

• ACEI/ARB：血钾、血肌酐（升高 > 30% 需减量 / 停药）
• 利尿剂：血钾、血钠、尿酸、血糖
• β 受体阻滞剂：心率（<55 次 / 分需减量）
• CCB：踝部水肿、心率

3. 禁忌与慎用

• 绝对禁忌：妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾（ACEI/ARB）、哮喘（β 受体阻滞剂）、痛风（利尿剂）
• 慎用：肾功能不全、电解质紊乱、心动过缓、体位性低血压

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七、临床实践速记（可直接应用）

1. 起始策略：1 级→单药（长效）；2 级及以上→起始联合（FDC 优先）
2. 优选组合：ACEI/ARB + 利尿剂、CCB+ACEI/ARB、CCB + 利尿剂
3. 特殊人群：老年→CCB / 利尿剂；冠心病→β 受体阻滞剂 + ACEI/ARB；糖尿病 / CKD→ACEI/ARB
4. FDC 优先：单药未达标→换 FDC；自由联合→转 FDC
5. 监测必做：血压、心率、血钾、血肌酐、尿酸
6. 禁忌牢记：ACEI 与 ARB严禁联用

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八、总结