2018 ESC 晕厥诊断与管理指南核心解读

---

一、核心定义与分类（更新要点）

1. 晕厥（Syncope）

• 定义：脑灌注不足导致的短暂性意识丧失（TLOC），特点：突发、短暂、自限性、完全恢复。
• 排除：癫痫、脑外伤、心因性假性晕厥、代谢性（低血糖 / 缺氧）、中毒等非脑灌注不足的 TLOC。

2. TLOC 病理生理分类（核心框架）

---

二、急诊评估与风险分层（核心流程）

1. 初始评估 4 步（所有患者必做）

1. 确认事件是TLOC吗？
2. 是晕厥（脑低灌注）吗？
3. 病因明确吗？
4. 存在高危风险吗？

2. 必做检查（Ⅰ 类推荐）

• 详细病史 + 目击者描述
• 体格检查（含仰卧 + 站立位血压）
• 标准 12 导联心电图（最关键筛查）

3. 急诊 3 个核心决策问题

1. 有无可识别的严重病因？
2. 原因不明时，严重后果风险多大？
3. 是否需要住院？

4. 高危特征（需紧急评估 / 住院，Ⅰ 类）

• 心电图异常：新发传导阻滞、室速、ST‑T 异常、Q 波
• 结构性心脏病 / 心衰病史
• 晕厥伴胸痛、呼吸困难、心悸
• 年龄 **>65 岁 **
• 无诱因、突发、卧位 / 运动中发作
• 晕厥致严重外伤

5. 风险分层与处置（Ⅰ 类）

• 低危（反射性 / 直立性、无高危）：急诊出院，门诊随访
• 中危（原因不明、无高危但复发）：晕厥单元 / 门诊进一步检查
• 高危（心源性 / 高危特征）：立即住院，心电监护 + 全面检查

---

三、诊断流程与检查选择（精准诊断）

1. 病因明确者：直接治疗

2. 病因不明者：按流程检查

（1）心律失常性晕厥（怀疑时）

• 心电监测：急诊监护→Holter→植入式循环记录仪（ILR）（反复发作、原因不明首选，Ⅰ 类）
• 电生理检查（EPS）：结构性心脏病、传导异常、室速史（Ⅱa 类）

（2）反射性晕厥（怀疑时）

• 颈动脉窦按摩（CSM）：年龄 > 40 岁、不明原因晕厥（Ⅰ 类）；阳性：停搏≥3s 或收缩压降 > 50mmHg
• 直立倾斜试验：血管迷走性晕厥确诊（Ⅰ 类）；60°–70° 倾斜，必要时硝酸甘油 / 异丙肾上腺素激发

（3）直立性低血压晕厥（怀疑时）

• 主动站立试验：测量 3 分钟内血压变化（Ⅰ 类）
• 自主神经功能检查：评估自主神经功能（Ⅱa 类）ESC

（4）结构性心脏病（怀疑时）

• 超声心动图：所有已知 / 可疑心脏病患者（Ⅰ 类）
• 运动试验、冠脉造影：运动诱发晕厥、冠心病史（Ⅱa 类）ESC

---

四、分病因治疗策略（核心推荐）

1. 反射性晕厥（最常见，低危）

• 基础治疗（Ⅰ 类，A 级）：患者教育（识别前驱症状、避免诱因）、物理抗压训练（交叉腿、握拳、紧绷肌肉）、体位训练（渐进站立）
• 起搏治疗（Ⅱa 类）：年龄 > 40 岁、反复心脏抑制型（停搏≥3s）、药物无效
• 药物：不推荐常规（β 受体阻滞剂、氟氢可的松证据不足）

2. 心源性晕厥（最高危，病因治疗）

（1）心律失常性

• 缓慢性心律失常：永久起搏（Ⅰ 类）
• 室速 / 室颤：ICD 植入（Ⅰ 类）、导管消融（Ⅱa 类）
• 房颤伴长间歇：起搏 + 节律 / 室率控制（Ⅰ 类）

（2）结构性 / 心肺疾病

• 冠心病：血运重建（Ⅰ 类）
• 瓣膜病：手术 / 介入治疗（Ⅰ 类）
• 心肌病：针对性治疗 + ICD（Ⅰ 类）

3. 直立性低血压晕厥（中危）

• 非药物（Ⅰ 类）：容量补充（饮水、盐摄入）、体位改变缓慢、弹力袜、腹部束带
• 药物（Ⅱa 类）：米多君（首选）、氟氢可的松、屈昔多巴；避免降压 / 利尿 / 抗抑郁等致低血压药

4. 不明原因晕厥（中危）

• 年轻、无心脏病：随访 + 教育（Ⅰ 类）
• 老年、高危、复发：ILR 植入（Ⅰ 类），明确病因后治疗

---

五、特殊人群管理

1. 老年患者（>65 岁）

• 多病因、高复发、高外伤风险
• 优先排除心源性，简化检查，避免过度治疗
• 慎用降压、利尿、抗胆碱药

2. 儿童 / 青少年

• 多为反射性晕厥，预后好
• 以教育 + 物理训练为主，不推荐起搏 / 药物

3. 驾驶员

• 心源性晕厥：暂停驾驶至病因控制、无复发
• 反射性 / 直立性：控制后可恢复，需个体化评估

---

六、临床实践速记（可直接应用）

1. 先分层：识别高危（心源性、老年、无诱因、心电图异常）→立即住院
2. 必做 3 项：病史 + 立位血压 + 心电图
3. 检查精准：反射性→倾斜 / CSM；心律失常→ILR；结构性→超声
4. 治疗分层：
   • 反射性：教育 + 物理训练，必要时起搏
   • 心源性：病因治疗（起搏 / ICD / 手术）
   • 直立性：补水 + 体位 + 米多君
    
5. 不明原因：ILR是金标准，避免盲目用药

---

七、总结