《成人心血管外科术后心律失常治疗专家共识（2017）》核心解读

---

一、共识基础与总体原则

1. 发布与定位

• 发布：2017 年 7 月，《中国循环杂志》第 32 卷第 7 期
• 核心：规范术后心律失常的病因识别、危险分层、治疗策略、药物选择与非药物手段
• 推荐分级：Ⅰ 类（公认有效）、Ⅱa/Ⅱb（证据倾向 / 不足）、Ⅲ 类（无效 / 有害）；证据水平 A（多中心 RCT）、B（单中心 RCT / 非随机）、C（专家共识）

2. 术后心律失常常见病因（先纠因）

• 心脏因素：基础心脏病、术中心肌保护不良、心肌缺血 / 再灌注损伤、手术损伤传导系统
• 内环境紊乱：低钾、低镁、低氧、酸中毒、容量负荷异常（最常见可逆诱因）
• 药物：血管活性药、抗心律失常药致心律失常、麻醉药影响
• 其他：疼痛、焦虑、感染、体温异常、自主神经失衡

3. 处理总体原则（核心）

1. 血流动力学优先：不稳定者立即电复律 / 起搏，稳定者先纠诱因再药物
2. 先去除可逆诱因：补钾补镁、纠正缺氧、镇痛、调整容量、停用致心律失常药
3. 危险分层：良性 / 潜在恶性 / 恶性，决定治疗强度
4. 药物 + 非药物结合：药物无效或高危者，立即电复律、起搏、导管消融
5. 安全性优先：避免抗心律失常药致心律失常，尤其术后心肌脆弱期

---

二、快速性心律失常治疗（最常见）

1. 心房颤动 / 心房扑动（POAF，术后最常见）

（1）血流动力学不稳定（Ⅰ 类，A）

• 立即同步直流电复律（双相 100–200J），恢复窦律
• 复律后：胺碘酮维持窦律，评估抗凝

（2）血流动力学稳定（Ⅰ 类，C）

• 心室率控制（首选）：
  • β 受体阻滞剂：艾司洛尔（静脉，快速滴定）、美托洛尔（Ⅰ 类，C）
  • 非二氢吡啶 CCB：地尔硫卓（静脉，负性肌力弱，适合心衰）、维拉帕米（Ⅰ 类，C）
  • 洋地黄：地高辛（起效慢，用于心衰 / 低血压，Ⅱb 类）
   
• 节律控制（不达标时）：
  • 胺碘酮（Ⅰ 类，A）：300mg 静推 + 1mg/min 维持，转复 + 维持窦律，术后首选
  • 普罗帕酮：用于无器质性心脏病者（Ⅱa 类）
   
• 抗凝：房颤持续 > 24–48h，评估 CHA₂DS₂‑VASc，启动华法林 / NOAC（Ⅰ 类，B）

2. 室上性心动过速（室上速）

• 稳定者：刺激迷走神经（valsalva、颈动脉窦按摩）→ 无效用艾司洛尔 / 地尔硫卓（Ⅰ 类，C）
• 不稳定者：同步电复律（Ⅰ 类，A）

3. 室性心律失常（最危险）

（1）室性早搏（PVC）

• 偶发 / 无症状：观察 + 纠因（Ⅰ 类，C）
• 频发 / 多源 / 成对 / 短阵室速：胺碘酮（Ⅰ 类，B），避免 Ⅰ 类抗心律失常药（致心律失常）

（2）室性心动过速（室速）

• 血流动力学不稳定 / 无脉室速：立即电复律 / 除颤（双相 200J）+ CPR（Ⅰ 类，A）
• 稳定单形室速：胺碘酮（300mg 静推 + 维持）→ 无效电复律（Ⅰ 类，A）
• 多形室速：纠正低钾 / 低镁，胺碘酮，必要时临时起搏（Ⅰ 类，B）

（3）心室颤动（室颤）

• 按心肺复苏流程：立即除颤→ CPR→ 肾上腺素→ 胺碘酮（Ⅰ 类，A）

---

三、缓慢性心律失常与传导阻滞治疗

1. 窦性心动过缓

• 无症状：观察 + 纠因（Ⅰ 类，C）
• 有症状 / 血流动力学受损：阿托品（0.5mg 静推，Ⅱa 类，C）→ 无效用异丙肾上腺素 / 多巴胺（Ⅱb 类，C）

2. 房室传导阻滞（AVB）

• 一度 / 二度 Ⅰ 型：无症状者观察（Ⅰ 类，C）
• 二度 Ⅱ 型 / 三度 / 高度 AVB：立即临时起搏（心外膜 / 经静脉，Ⅰ 类，A）
• 术前窦房结 / 房室结功能异常、术中可能损伤传导者：术中预置临时起搏导线（Ⅱa 类，C）

3. 药物选择

• 提升心率：阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺、氨茶碱（Ⅱb 类）
• 禁忌：心脏移植术后无自主神经再支配者，禁用阿托品（Ⅲ 类，C）

---

四、药物治疗要点（共识推荐）

1. 常用抗心律失常药用法（术后首选）

2. 药物使用原则

• 术后首选胺碘酮：广谱、负性肌力小、适合心肌缺血 / 心衰
• 避免 Ⅰ 类药（奎尼丁、普罗帕酮大剂量）：致心律失常、增加死亡率
• β 受体阻滞剂：术后尽早启动，预防房颤、改善预后（Ⅰ 类，A）
• 联合用药：胺碘酮 +β 受体阻滞剂，增效减副（Ⅱa 类）

---

五、非药物治疗（关键挽救手段）

1. 电复律 / 除颤

• 血流动力学不稳定的房颤、房扑、室上速、室速：同步电复律（Ⅰ 类，A）
• 室颤 / 无脉室速：非同步除颤（双相 200J，Ⅰ 类，A）

2. 临时起搏

• 严重心动过缓、二度 Ⅱ 型 / 三度 AVB、长间歇、晕厥：立即临时起搏（Ⅰ 类，A）
• 方式：心外膜起搏（术中预置，术后常用）、经静脉起搏（紧急）

3. 导管消融

• 术后反复发作、药物无效的房颤、房扑、室上速：择期消融（Ⅱa 类，B）

---

六、特殊人群与术后管理

1. 老年 / 重症患者

• 药物从小剂量开始，严密监测心率、血压、电解质、QT 间期
• 优先选择胺碘酮、地尔硫卓，避免负性肌力强的药物

2. 术后长期管理

• 房颤转复后：抗凝≥4 周，评估是否长期抗凝
• 室性心律失常高危者：长期 β 受体阻滞剂 + 胺碘酮，必要时植入 ICD（Ⅱa 类）
• 传导阻滞永久存在者：植入永久起搏器（Ⅰ 类，A）

---

七、临床实践速记（可直接应用）

1. 先纠因：补钾（4.5–5.0mmol/L）、补镁（1.0–1.2mmol/L）、纠正缺氧、镇痛、调整容量
2. 血流动力学不稳定：立即电复律 / 起搏，不等待药物
3. 快速性心律失常：房颤首选胺碘酮 +β 受体阻滞剂；室速首选胺碘酮，无效电复律
4. 缓慢性心律失常：有症状用阿托品，高度 / 三度 AVB 立即临时起搏
5. 药物安全：术后首选胺碘酮，避免 Ⅰ 类药，监测 QT、电解质、血压

---

八、总结