ACP/AAFP 2017 ≥60 岁高血压药物治疗指南（核心解读）

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一、指南概况

• 发布：2017 年 1 月，美国医师协会（ACP）+ 美国家庭医师学会（AAFP）联合发布。
• 核心问题：≥60 岁高血压患者，血压控制在 ** 较高（<150 mmHg）还是较低（<140 mmHg）** 更安全有效PMC。
• 证据基础：基于 SPRINT、ACCORD、HYVET 等大型随机对照试验，聚焦SBP 管理，舒张压（DBP）未单独设目标AAFP。
• 定位：面向全科 / 内科，强调临床实用性、安全性与个体化AAFP。

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二、核心推荐（3 条关键建议）

1. 一般≥60 岁高血压患者（强推荐，高质量证据）

• 启动治疗阈值：SBP 持续≥150 mmHgPMC。
• 目标：SBP<150 mmHg（DBP 无强制目标，一般 < 90 mmHg）PMC。
• 获益：显著降低全因死亡、卒中、心衰、冠心病风险；不增加跌倒、体位性低血压、肾功能损伤风险AAFP。
• 适用：无卒中 / TIA、无极高危的普通老年高血压PMC。

2. 有卒中 / TIA 病史者（弱推荐，中等质量证据）

• 目标：SBP<140 mmHgPMC。
• 依据：可降低卒中复发，对全因死亡与心脏事件无显著影响AAFP。
• 原则：需个体化评估耐受性，避免过低导致脑灌注不足PMC。

3. 高心血管风险者（弱推荐，低质量证据）

• 人群：确诊 ASCVD、糖尿病、CKD、多危险因素者AAFP。
• 目标：可考虑SBP<140 mmHg，需与患者充分沟通利弊PMC。
• 边界：不推荐常规降至 < 130 mmHg，缺乏获益证据且安全性存疑AAFP。

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三、药物治疗原则与方案

1. 用药总体原则

• 首选单药 / 联合：噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI/ARB为一线；β 受体阻滞剂为二线（无合并症时）AAFP。
• 剂量：小剂量起始、缓慢滴定，避免血压骤降AAFP。
• 剂型：优先长效制剂，平稳控压、减少波动AAFP。
• 联合：SBP≥160 mmHg 或单药不达标时，优先两药联合（如利尿剂 + CCB、ACEI/ARB+CCB）AAFP。

2. 一线药物选择（按人群）

3. 治疗路径（临床流程）

1. 评估：年龄≥60 岁→测 SBP→分层（一般 / 卒中 / TIA / 高危）
2. 启动：SBP≥150 mmHg→生活方式 + 药物
3. 目标：一般→<150 mmHg；卒中 / TIA / 高危→<140 mmHg
4. 单药不达标：加用另一类一线药（优先不同机制联合）
5. 两药不达标：三药联合（利尿剂 + CCB+ACEI/ARB）
6. 监测：定期评估血压、症状、肾功能、电解质，调整方案AAFP

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四、与其他指南对比（ACP/AAFP vs ACC/AHA 2017）

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五、临床实践要点速记

1. 核心目标：≥60 岁一般老人SBP<150 mmHg（强推）；卒中 / TIA / 高危 **<140 mmHg**（可选）。
2. 启动时机：SBP≥150 mmHg即启动药物。
3. 一线药物：利尿剂、CCB、ACEI/ARB，优先联合。
4. 个体化：与患者沟通获益 / 风险，体弱、多合并症者适度宽松。
5. 监测：定期测血压、肾功能、电解质，避免过低。

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六、总结