2017 AACE/ACE 血脂异常管理与动脉粥样硬化疾病预防指南简介

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一、指南概况

• 发布：2017 年 2 月，美国临床内分泌医师协会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）联合发布。
• 定位：对 2012 版的全面更新，聚焦ASCVD 风险分层、LDL‑C 目标、药物治疗、特殊人群管理。
• 结构：含 87 条分级推荐（45 条 A 级、18 条 B 级、15 条 C 级、9 条 D 级）、695 条参考文献，覆盖筛查、风险评估、治疗、特殊人群四大板块。
• 核心理念：LDL‑C 越低越好，按风险分层设定目标，强调多指标联合评估与个体化治疗。

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二、核心更新：风险分层与血脂目标（最关键）

（一）5 级风险分层（新增 “极度高危”）

（二）目标更新亮点

1. 极度高危：LDL‑C<55 mg/dL（首次提出，较 2012 版 < 70 mg/dL 更严格）。
2. 多指标联合：推荐LDL‑C+Non‑HDL‑C+Apo B共同评估，弥补单一 LDL‑C 不足。
3. 特殊人群：儿童 / 青少年、FH、糖尿病、女性均设专属目标。

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三、筛查与风险评估

（一）筛查年龄与频率

• 成人：≥20 岁每 4–6 年筛查；≥40 岁、高危者每 1–2 年筛查。
• 儿童 / 青少年：2–8 岁、12–16 岁筛查；FH 家族史者更早筛查。
• 女性：绝经后、有危险因素者强化筛查。

（二）风险评估工具

• 基础：Framingham、ACC/AHA 风险计算器。
• 强化：冠状动脉钙化评分（CAC）、颈动脉 IMT、hs‑CRP，用于中危人群再分层。

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四、治疗路径：生活方式 + 药物（他汀为基础）

（一）生活方式干预（所有人群基础）

• 饮食：低饱和脂肪、低胆固醇、高纤维，控制体重。
• 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧运动。
• 戒烟限酒，控制血压、血糖。

（二）药物治疗（核心）

1. 他汀类（首选，A 级推荐）

• 强度选择：按风险分层，极度高危用高强度、高危用中‑高强度、中低危用中‑低强度。
• 目标：LDL‑C 较基线降≥50%（极度高危）、降 30%–50%（高危）。

2. 非他汀类（他汀不耐受 / 不达标时）

• 依折麦布（B 级）：联合他汀，LDL‑C 再降 15%–20%。
• PCSK9 抑制剂（B 级）：极度高危、FH、他汀不耐受，LDL‑C 再降 50%–60%。
• 贝特类（C 级）：TG≥500 mg/dL 时首选，降低胰腺炎风险。
• Omega‑3 脂肪酸（C 级）：高 TG 辅助治疗。

3. 治疗流程

1. 风险分层→设定目标
2. 生活方式 + 他汀（强度匹配风险）
3. 不达标：他汀 + 依折麦布→仍不达标：加 PCSK9 抑制剂
4. 不耐受：换用依折麦布 + PCSK9 抑制剂

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五、特殊人群管理

1. 2 型糖尿病

• 视为高危 / 极度高危，LDL‑C 目标 < 100/<55 mg/dL，他汀为基础。
• 合并 ASCVD 者：高强度他汀 + 依折麦布 + PCSK9 抑制剂。

2. 家族性高胆固醇血症（FH）

• 按极度高危管理，LDL‑C<55 mg/dL，他汀 + 依折麦布 + PCSK9 抑制剂联合。

3. 老年人（≥75 岁）

• 生理年龄优先于实际年龄，中‑高强度他汀，避免过度强化。

4. 儿童 / 青少年

• FH、早发家族史者：生活方式 + 低强度他汀，LDL‑C<100 mg/dL。

5. 女性

• 绝经后风险升高，他汀为基础，避免雌激素替代调脂。

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六、与其他指南对比（ACC/AHA vs AACE/ACE）

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七、临床实践要点速记

1. 分层是核心：极度高危LDL‑C<55 mg/dL，高危 < 100 mg/dL。
2. 他汀为基础：按风险选强度，目标降≥50%（极度高危）。
3. 联合是关键：他汀 + 依折麦布→加 PCSK9 抑制剂。
4. 多指标评估：LDL‑C+Non‑HDL‑C+Apo B。
5. 特殊人群：糖尿病、FH、老年人、儿童均需个体化。

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八、总结