肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识（2017）核心解读

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一、共识定位与核心框架

• 发布：2017 年《中国循环杂志》，国内首部 RAS 权威诊疗规范。
• 核心目标：控制血压、保护肾功能、减少心血管事件。
• 诊疗逻辑：先筛查→三维诊断→分层治疗→长期随访。

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二、筛查与诊断（三维评估体系）

1. 筛查人群（高度警惕）

• 顽固性高血压（≥3 种降压药仍不达标）。
• 突发高血压（<35 岁或> 55 岁，无家族史）。
• 高血压伴腹部血管杂音、肾功能进行性下降、反复肺水肿。
• 单侧肾萎缩、ACEI/ARB 使用后血肌酐急性升高。

2. 三维诊断标准

（1）病因诊断（三大类）

（2）解剖诊断（影像学选择）

• 双功能超声（首选筛查）：PSV>180cm/s、肾动脉 / 腹主动脉流速比≥3.5 提示狭窄≥50%；无创、无辐射、可重复。
• CTA（首选确诊）：分辨率高，清晰显示狭窄部位、程度、钙化；有辐射、对比剂肾风险。
• MRA：无辐射，适合肾功能不全；高估狭窄、支架显示差。
• 肾动脉造影（金标准）：有创，用于介入同期评估，显示狭窄细节与压差。

（3）病理生理诊断（功能评估，决定是否重建）

• 核心阈值：直径狭窄≥50% + 跨病变收缩压差 > 20mmHg（或平均压差 > 10mmHg），提示肾缺血、需干预。
• 辅助：分侧肾静脉肾素比值、GFR、肾皮质灌注评估。

3. 诊断流程（速记）

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三、治疗策略（药物为基础，介入优先）

1. 药物治疗（所有患者基础）

（1）危险因素控制（AS 患者核心）

• 降脂：他汀强化，LDL-C≤1.8mmol/L。
• 抗血小板：阿司匹林（无禁忌）。
• 降糖、戒烟、控盐、减重。

（2）降压治疗（核心）

• 目标：一般 < 140/90mmHg；合并糖尿病 / CKD<130/80mmHg。
• 首选药物：
  • 钙通道阻滞剂（CCB）：安全首选，无肾禁忌。
  • β 受体阻滞剂：适用于合并冠心病、心衰。
  • ACEI/ARB：单侧 RAS 优先，可降压 + 护肾；双侧 / 单功能肾禁用 / 慎用，用药前评估、监测肌酐与血钾。
   
• 禁用 / 慎用：利尿剂（激活肾素，一般不首选）、直接肾素抑制剂。

（3）病因针对性药物

• 大动脉炎：活动期激素 + 免疫抑制剂（泼尼松 + 环磷酰胺）。
• FMD：无特效药物，以介入为主。

2. 血管重建治疗（介入优先，严格指征）

（1）介入治疗（PTA + 支架，首选）

• I 类指征（必须做）：
  • 解剖 + 功能达标（狭窄≥50%+ 压差 > 20mmHg）+顽固性高血压。
  • 狭窄≥50%+肾功能进行性下降、反复肺水肿、单侧肾萎缩。
  • 大动脉炎非活动期、FMD（单纯 PTA）。
   
• IIa 类指征（优先做）：狭窄 50%–70%+ 功能异常 + 高血压 / 肾功能受损。
• 禁忌：狭窄 < 50%、无功能意义、大动脉炎活动期、预期寿命短。
• 技术要点：开口病变优先支架置入；FMD 首选单纯球囊扩张；双侧 / 单功能肾术后严密监测肾功能。

（2）外科手术（补充）

• 指征：介入失败、复杂病变（长段闭塞、多支受累）、肾动脉瘤、FMD 合并夹层。
• 术式：肾动脉旁路移植、肾动脉内膜剥脱、自体肾移植。

3. 治疗决策树（速记）

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四、术后管理与随访

• 术后监测：24h 内血压、肾功能、血钾；48h 复查肌酐、电解质。
• 用药：长期他汀 + 抗血小板；ACEI/ARB 单侧可启用，双侧 / 单功能肾谨慎。
• 随访：1、3、6、12 个月复查血压、肾功能、超声；每年 CTA/MRA 评估再狭窄。
• 再狭窄处理：药物保守或再次介入。

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五、临床速记口诀