2017 ACC/AHA/HRS 晕厥诊治指南解读

一、核心定义与分类

1. 定义

• 晕厥：大脑灌注不足导致的短暂、自限性意识丧失，伴姿势张力丧失、可快速完全恢复
• 先兆晕厥：头晕、黑朦、意识模糊等，未达意识丧失
• 假性晕厥：意识保留但伴姿势丧失，如心因性、癫痫

2. 病因分类（指南核心框架）

• 心源性晕厥（高危，猝死风险高）：心律失常（缓 / 快速）、结构性心脏病、肺栓塞 / 主动脉夹层
• 神经介导性晕厥（最常见，良性）：血管迷走性、颈动脉窦综合征、情境性（咳嗽 / 排尿 / 排便）
• 直立性低血压：自主神经功能障碍、药物、容量不足
• 不明原因晕厥：初始评估后仍无法明确

二、初始评估（I 类推荐，所有患者必做）

1. 病史 + 体格检查（I 类，B-R）

• 核心问诊：发作诱因、前驱症状、发作时表现、恢复速度、既往史、用药史、家族史（猝死 / 心肌病）
• 体格：卧位 / 坐位 / 立位 3 分钟血压心率、心脏杂音 / 奔马律、神经系统局灶体征
• 关键特征：心源性晕厥（突发、无先兆、劳力 / 卧位发作、猝死家族史、结构性心脏病）；神经介导性（长时间站立、情绪刺激、前驱症状明显、恢复快）

2. 12 导联心电图（I 类，B-R）

• 必查，识别传导阻滞、长 QT、Brugada、预激、心肌缺血 / 梗死、心室肥厚等高危心电图
• 异常心电图→高度提示心源性，需进一步心脏检查；正常不排除心源性

3. 危险分层（核心决策点）

高危（需紧急住院 / 进一步检查）

• 严重结构性 / 冠状动脉心脏病
• 心电图异常（传导阻滞、室速、长 QT、Brugada）
• 劳力 / 卧位发作、突发无先兆、晕厥伴外伤
• 猝死家族史、年龄 > 65 岁、反复发作
• 血流动力学不稳定、心衰、严重贫血

低危（可门诊评估）

• 年轻、无心脏病史、心电图正常
• 典型血管迷走性（前驱症状、诱因明确、恢复快）
• 单次发作、无外伤、无高危因素

4. 初始处置

• 高危：立即住院，行心电监护 + 心脏检查（I 类）
• 低危：门诊评估，针对性检查，避免过度检查（I 类）

三、进一步检查（按危险分层选择，避免 “大撒网”）

1. 血液检查（仅针对性）

• 血常规、电解质、肾功能、血糖（I 类，B-NR）
• 心肌酶 / 肌钙蛋白：怀疑缺血时（IIa，B-NR）
• 不推荐常规查甲状腺功能、血气（III 类，B-NR）ACC

2. 心血管检查（核心）

（1）心脏影像学

• 超声心动图：怀疑结构性心脏病 / 心衰时 I 类；低危不常规（III 类）
• 心脏 MRI：心肌病、致心律失常右室心肌病时（IIa，B-R）
• 不推荐常规 CT/MRI（III 类，B-NR）ACC

（2）心脏监测（按发作频率选择）

• 短程（24–48h Holter）：发作频繁（>1 次 / 周）（I 类，B-R）
• 长程（植入式循环记录仪 ILR）：发作稀少、不明原因、高危（I 类，B-R）
• 院外事件记录仪：发作不频繁（IIa，B-R）
• 院内遥测：仅用于住院高危患者（IIa，B-R）

（3）直立倾斜试验（TTT）

• 疑似神经介导性、不明原因晕厥（I 类，B-R）
• 阳性支持血管迷走性；阴性不排除
• 老年、严重冠心病慎用

（4）电生理检查（EPS）

• 冠心病 / 心肌病伴不明原因晕厥（IIa，B-R）
• 传导阻滞、室速、预激综合征（I 类，B-R）
• 低危不常规（III 类）

（5）负荷试验

• 劳力相关晕厥、怀疑冠心病（I 类，B-R）
• 低危不常规（III 类）

3. 神经系统检查（仅针对性）

• 脑电图：怀疑癫痫时（IIa，B-NR）；常规晕厥不推荐（III 类）
• 头颅 CT/MRI：局灶神经体征 / 外伤时（IIa，B-NR）；常规不推荐（III 类）
• 颈动脉超声：局灶神经体征时（IIa，B-NR）；常规不推荐（III 类）ACC

四、诊断路径（流程图核心）

1. 初始评估（病史 + 体检 + ECG）→ 危险分层
2. 高危：住院→心电监护→超声→EPS / 监测→明确病因→治疗
3. 低危：门诊→针对性检查（TTT / 监测）→明确病因→治疗
4. 不明原因：ILR 长程监测（I 类），直至捕捉发作

五、常见病因治疗（核心推荐）

1. 神经介导性晕厥（血管迷走性最常见）

• 生活方式：避免诱因、增加水盐（2–3L 水 + 适量盐）、物理反压动作（前驱时交叉腿 / 握拳）（I 类）
• 药物：β 受体阻滞剂无效（III 类）；米多君 / 氟氢可的松（IIb）
• 起搏：年龄 > 40 岁、倾斜试验阳性、心脏抑制型（IIa）

2. 直立性低血压

• 生活方式：缓慢起立、弹力袜、增加水盐（I 类）
• 药物：米多君、氟氢可的松（IIa）；停用降压 / 利尿剂（I 类）

3. 心源性晕厥（高危，核心治疗）

（1）缓慢性心律失常

• 窦缓 / 房室传导阻滞：永久起搏（I 类）
• 药物相关：停药（I 类）

（2）快速性心律失常

• 室上速：导管消融（I 类）
• 室速：冠心病→血运重建 + 药物 / ICD；心肌病→ICD（I 类）
• 长 QT/Brugada：β 受体阻滞剂（I 类）、ICD（IIa）

（3）结构性心脏病

• 主动脉瓣狭窄 / 肥厚型心肌病：手术 / 介入（I 类）
• 肺栓塞 / 主动脉夹层：急诊处理（I 类）

4. 不明原因晕厥

• 高危（老年、心脏病史）：ILR + 预防性起搏 / ICD（IIa）
• 低危：生活方式 + 随访（I 类）

六、特殊人群

• 老年人（>75 岁）：多病因、高危，优先心脏检查 + ILR
• 儿童：多为神经介导性，慎用药物，倾斜试验 + ILR
• 运动员：全面心脏评估，排除心源性后再恢复运动（I 类）

七、指南核心更新与临床要点

1. 危险分层为核心：先分层再检查，避免过度医疗
2. ILR 地位提升：不明原因 / 发作稀少晕厥的首选长程监测（I 类）
3. 神经介导性晕厥：否定 β 受体阻滞剂，强调生活方式 + 物理反压
4. 心源性晕厥：起搏 / ICD / 消融指征更明确，降低猝死风险
5. 检查针对性：不常规行头颅 CT、脑电图、颈动脉超声，减少浪费
6. 证据分级细化：B 级分为 B-R（随机）、B-NR（非随机），C 级分为 C-LD（有限数据）、C-EO（专家共识）

八、临床实践速记

• 初始三步：病史 + 体检 + ECG→危险分层
• 高危：住院 + 心电监护 + 超声 + EPS/ILR→病因治疗
• 低危：门诊 + TTT / 短程监测→生活方式 + 对症
• 不明原因：ILR 长程监测→明确后治疗