稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识

一、共识概况

• 发布：2017 年 10 月，中华医学会心血管病学分会影像学组
• 核心目标：规范 SCAD 无创影像选择，避免 “重结构、轻功能”，实现精准诊断、风险分层、指导治疗
• 核心原则：PTP 分层、结构 + 功能结合、功能优先、个体化选择
• 适用人群：疑似 / 确诊 SCAD（稳定型心绞痛、无症状心肌缺血、血运重建后稳定期）

二、核心概念：验前概率（PTP）分层

• 低危（PTP＜15%）：冠心病可能性极低，无需进一步无创影像，仅基础检查
• 中危（PTP 15%～85%）：核心人群，按规范路径行无创影像
• 高危（PTP＞85%）：冠心病可能性极高，直接行有创冠脉造影（ICA）

三、主要无创影像技术对比（核心参数）

四、疑似 SCAD（中危 PTP）无创影像路径（核心流程）

1. 第一步：基础检查（必做）

• 静息 ECG、静息超声心动图、血生化（肌钙蛋白、血脂、血糖）
• 目的：排除其他心脏病、评估基础心功能、明确危险因素

2. 第二步：结构 / 功能检查选择（二选一）

• 方案 A：先功能（推荐）
  • 首选：负荷 MPI（I 类）或负荷超声（IIa 类）
  • 功能阳性（缺血）→ 行ICA
  • 功能阴性 → 排除阻塞性冠心病，药物治疗 + 随访
   
• 方案 B：先结构（CCTA）
  • 首选：CCTA（I 类）
  • CCTA 阴性 → 排除冠心病
  • CCTA 提示 **≥50% 狭窄 ** → 加做功能检查（MPI/SE）
  • 功能阳性 → ICA；功能阴性 → 药物治疗
   

3. 第三步：功能检查阳性 → 有创造影（ICA）

• ICA 同时行FFR/iFR，评估狭窄功能意义，指导血运重建

五、确诊 SCAD（已知冠心病）无创影像路径

1. 初诊确诊 SCAD

• 目标：评估缺血范围、风险分层、指导治疗
• 首选：负荷 MPI（I 类）或负荷超声（IIa 类）
• 缺血范围大 / 高危 → ICA + 血运重建；缺血小 / 低危 → 药物治疗

2. 血运重建（PCI/CABG）后随访

• 术后1～2 年：首选CCTA（评估桥血管 / 支架通畅）
• 术后 **≥3 年或症状复发：首选负荷 MPI**（评估缺血复发）
• 无症状稳定者：每 3～5 年行一次功能检查

六、特殊人群与场景推荐

1. 老年 / 体弱 / 无法运动
   • 首选：药物负荷 MPI/SE（腺苷 / 多巴酚丁胺）
   • 备选：CCTA（无运动要求）
    
2. 肾功能不全 / 造影剂过敏
   • 禁用 CCTA，首选：负荷超声 / CMR（无造影剂）
    
3. 多支血管病变 / 左主干病变
   • 首选：负荷 MPI（评估缺血范围与 “罪犯血管”）
    
4. 微血管心绞痛 / 女性
   • 首选：CMR（评估心肌灌注与微循环）
    
5. 术前风险评估（非心脏手术）
   • 中高危患者：首选CCTA（快速筛查冠脉狭窄）
    

七、共识核心更新与临床要点

1. PTP 分层为核心：低危不查、中危规范路径、高危直接造影
2. 功能优先原则：中危患者优先功能检查，避免 “只看结构、不看功能”
3. CCTA 定位明确：中危一线解剖筛查，阴性可排除，阳性需功能验证
4. 联合检查策略：CCTA + 功能检查，实现解剖 + 功能精准评估
5. 辐射与安全：优先无辐射（超声、CMR），控制 CCTA/MPI 辐射剂量
6. 设备可及性：结合医院设备条件，MPI/SE/CCTA 均可作为中危一线

八、临床实践路径速记

• 低危（PTP＜15%）：基础检查 → 随访
• 中危（15%～85%）：
  • 路径 1：基础 → 负荷 MPI/SE → 阳性→ICA；阴性→药物
  • 路径 2：基础 → CCTA → 阴性→排除；阳性→功能→ICA / 药物
   
• 高危（＞85%）：直接 ICA