非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）解读

一、核心定义与诊断要点

1. 定义

2. 诊断流程（Ⅰ 类推荐）

（1）临床评估

• 典型症状：胸骨后压榨性 / 紧缩性胸痛，可放射至肩背、下颌、左臂，伴胸闷、出汗、恶心，休息或含服硝酸甘油不完全缓解（UA）或不缓解（NSTEMI）。
• 非典型症状：老年、女性、糖尿病患者可表现为呼吸困难、乏力、牙痛、上腹痛，易漏诊。

（2）心电图（10 分钟内完成，Ⅰ，B）

• 特征：ST 段下移≥0.05mV、一过性 ST 段抬高、T 波倒置 / 低平；无持续性 ST 段抬高（与 STEMI 鉴别）。
• 操作：首次 12 导联，可疑后壁 / 右室缺血加做 V₃R、V₄R、V₇–V₉；症状复发或诊断不明时复查。

（3）生物标志物（核心诊断依据）

• 肌钙蛋白（cTn）：最敏感特异，cTn 升高 / 动态变化且超正常上限提示心肌坏死（NSTEMI）；UA 者 cTn 正常。
• 高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：推荐 0h/3h 快速诊断流程，缩短 “盲区时间”，更早确诊 / 排除急性心梗。
• 鉴别：cTn 升高也见于主动脉夹层、肺栓塞、心肌炎、肾衰等，需结合临床排除。

（4）其他辅助检查

• 超声心动图：评估室壁运动、心功能，排除其他胸痛病因（如心包炎、主动脉夹层）。
• 冠脉 CTA：低危患者排除冠脉病变；中高危患者优先冠脉造影。

3. 诊断标准

• UA：缺血性胸痛 + 心电图缺血改变 +cTn 正常。
• NSTEMI：缺血性胸痛 + 心电图缺血改变 +cTn 升高 / 动态变化。

二、危险分层（治疗决策核心）

1. 缺血风险分层（GRACE）

2. 出血风险分层（CRUSADE）

• 高危因素：高龄、女性、肾功能不全、贫血、既往出血史、联用抗凝 / 抗血小板 / NSAIDs。
• 策略：高危者缩短 DAPT 时长、优先使用替格瑞洛 / 氯吡格雷、避免联用 OAC（除非必需）。

三、治疗策略（分层管理）

1. 一般治疗（Ⅰ 类推荐）

• 氧疗：血氧饱和度 < 90%、呼吸窘迫者（Ⅰ，C）。
• 镇痛：持续胸痛者静脉吗啡（Ⅱb，B）；禁用 NSAIDs（阿司匹林除外，Ⅲ，B）。
• 监护：持续心电、血压、血氧监测，评估缺血 / 心律失常。

2. 抗心肌缺血药物（核心缓解缺血）

（1）硝酸酯类

• 舌下含服硝酸甘油，无效者静脉硝酸酯（Ⅰ，C），控制血压、缓解胸痛。
• 禁忌：收缩压 < 90mmHg、右室心梗、24h 内用西地那非。

（2）β 受体阻滞剂

• 无禁忌者24h 内启动，长期维持，静息心率 55–60 次 / 分（Ⅰ，B）。
• 禁忌：心衰 KillipⅢ 级及以上、严重心动过缓、支气管哮喘。

（3）钙通道阻滞剂（CCB）

• 非二氢吡啶类（地尔硫卓 / 维拉帕米）：β 受体阻滞剂禁忌、反复缺血者（Ⅰ，B）。
• 二氢吡啶类：β 受体阻滞剂 + 硝酸酯无效、高血压者（Ⅰ，C）。

（4）其他

• 尼可地尔：硝酸酯不耐受者（Ⅰ，C）。
• ACEI/ARB：LVEF≤40%、心衰、糖尿病、高血压者（Ⅰ，A）。
• 醛固酮受体拮抗剂：心梗后 LVEF≤40%、心衰 / 糖尿病，无肾衰 / 高钾者（Ⅰ，B）。

3. 抗栓治疗（核心降低血栓风险）

（1）抗血小板治疗（双联抗血小板 DAPT）

• 阿司匹林：负荷量 150–300mg，长期 75–100mg/d（Ⅰ，A）。
• P2Y12 受体抑制剂：
  • 替格瑞洛：负荷 180mg，维持 90mg bid（Ⅰ，B），优于氯吡格雷，出血风险略高。
  • 氯吡格雷：负荷 300–600mg，维持 75mg/d（Ⅰ，B），替格瑞洛禁忌者首选。
   
• DAPT 时长：
  • 所有患者至少 12 个月（Ⅰ，B）。
  • 耐受好、无出血高风险者可延长至 12 个月以上（Ⅱb，A）。
  • 出血高风险者（如联用 OAC）可缩短至 6 个月（Ⅱb，C）。
   

（2）抗凝治疗

• 普通肝素：负荷 60U/kg，维持 12–15U/（kg・h），活化部分凝血活酶时间（APTT）1.5–2.5 倍（Ⅰ，B）。
• 低分子肝素：依诺肝素 1mg/kg 皮下注射 bid（Ⅰ，B），无需监测，更便捷。
• 磺达肝癸钠：2.5mg 皮下注射 qd（Ⅰ，B），出血风险低，肾功能不全者慎用。
• 比伐芦定：肝素诱导血小板减少症、出血高风险者（Ⅰ，B）。

4. 血运重建治疗（介入 / 外科，分层决策）

（1）介入治疗（PCI，首选）

• 极高危：2h 内紧急 PCI（Ⅰ，B）。
• 高危：24h 内早期 PCI（Ⅰ，A）。
• 中危：72h 内 PCI（Ⅰ，B）。
• 低危：药物保守，必要时择期 PCI。

（2）冠状动脉旁路移植术（CABG）

• 适用：左主干病变、三支病变、PCI 失败 / 复杂病变、合并糖尿病多支病变（Ⅰ，B）。

5. 药物保守治疗

• 适用：低危、无缺血复发、cTn 正常、拒绝 / 禁忌介入者。
• 方案：规范抗栓 + 抗缺血 + 危险因素控制，出院后长期随访。

四、特殊人群管理

1. 老年患者（≥75 岁）

• 特点：症状不典型、合并症多、出血 / 缺血风险高。
• 策略：减量抗栓药物、优先低分子肝素 / 磺达肝癸钠、缩短 DAPT、谨慎介入。

2. 糖尿病患者

• 特点：多支病变、微血管病变、预后差。
• 策略：强化抗栓、早期介入、严格控糖（HbA1c<7%）、联用 ACEI/ARB。

3. 肾功能不全患者

• 特点：药物清除减慢、出血风险增加、造影剂肾病风险高。
• 策略：减量抗凝 / 抗血小板、优先磺达肝癸钠、水化预防造影剂肾病、避免肾毒性药物。

4. 出血高风险患者

• 策略：缩短 DAPT、优先替格瑞洛 / 氯吡格雷、避免联用 OAC、必要时单药抗血小板、谨慎介入。

五、出院与长期管理

1. 出院评估

• 缺血控制：无胸痛、心电图稳定、cTn 正常。
• 出血风险：无活动性出血、血红蛋白稳定。
• 心功能：KillipⅠ–Ⅱ 级、LVEF 评估。

2. 长期治疗（Ⅰ 类推荐）

• 药物：阿司匹林 + P2Y12 抑制剂（至少 12 个月）、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀（LDL-C<1.8mmol/L）。
• 危险因素：戒烟、控血压（<130/80mmHg）、控血糖、体重管理、规律运动。
• 随访：出院 1、3、6、12 个月复查，评估症状、药物依从性、危险因素。

六、指南核心更新亮点

1. hs-cTn 快速诊断：推广 0h/3h 流程，更早确诊 / 排除心梗。
2. 危险分层精细化：GRACE+CRUSADE 双评分，平衡缺血与出血风险。
3. 抗栓优化：替格瑞洛优先推荐，DAPT 时长个体化（6–12 + 个月）。
4. 介入时机明确：极高危 2h、高危 24h、中危 72h 内介入。
5. 特殊人群细化：老年、糖尿病、肾衰、出血高危者分层管理。