2017 ACC 非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策专家共识（核心要点）

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一、术前评估：风险分层（决策基础）

1. 血栓栓塞风险（CHA₂DS₂-VASc 评分）

• 低危：0 分（男性）/1 分（女性），年卒中风险 < 1%
• 中危：2 分，年卒中风险 1%–2.4%
• 高危：≥3 分，年卒中风险≥2.5%；极高危：≥7 分或近 3 个月卒中 / TIA

2. 手术出血风险（共识分级）

• 无临床重要出血风险：皮肤活检、白内障、牙科小操作等
• 低出血风险：内镜无活检、起搏器 / ICD 植入（共识推荐持续华法林更安全）
• 中 / 高出血风险：腹部大手术、骨科手术、神经外科、泌尿外科大操作等
• 不确定出血风险：需结合患者因素综合判断

3. 患者出血风险（HAS‑BLED 评分 + 临床因素）

• 评分≥3 分提示出血风险增高，需结合近 3 个月出血史、血小板异常、INR 不稳、肝肾功能综合评估

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二、维生素 K 拮抗剂（VKA，华法林）管理

1. 是否中断抗凝

• 无需中断：无 / 低手术出血风险 + 无患者出血高危因素（如起搏器 / ICD 植入）
• 必须中断：中 / 高手术出血风险，或不确定出血风险 + 患者出血高危
• 酌情中断：无 / 低手术出血风险 + 患者出血高危，或不确定出血风险 + 无患者出血高危

2. 术前停药时机（术前 5–7 天复查 INR）

• INR 1.5–1.9：术前3–4 天停药
• INR 2.0–3.0：术前5 天停药
• INR >3.0：术前 **≥5 天 ** 停药

3. 桥接抗凝（仅 VKA 需考虑，DOAC 无需桥接）

• 桥接指征（仅高危 / 极高危）：
  1. CHA₂DS₂-VASc 7–9 分或近 3 个月缺血性卒中 / TIA
  2. ≥3 个月前卒中 / TIA 病史，且无明显手术出血风险
   
• 桥接方案：
  • 术前：停药后用低分子肝素（LMWH） 或普通肝素（UFH），术前24 小时停用 LMWH、4–6 小时停用 UFH
  • 术后：止血充分后12–24 小时重启 LMWH，48–72 小时重启华法林并重叠至 INR 达标
   

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三、直接口服抗凝药（DOAC，达比加群、利伐沙班等）管理

1. 停药原则（均需中断，按肾功能 + 手术出血风险）

• 低出血风险：术前1 个半衰期停药（如利伐沙班术前 1 天）
• 中 / 高出血风险：术前2 个半衰期停药
• 肾功能不全（CrCl <50 mL/min）：延长停药时间（达比加群需重点关注）

2. 重启时机

• 低出血风险：术后当晚或次日重启
• 中 / 高出血风险：术后48–72 小时，确认完全止血后重启

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四、术后抗凝重启（核心原则：先止血，后抗凝）

1. VKA：术后 12–24 小时重启，与桥接肝素重叠至 INR 2.0–3.0
2. DOAC：按手术出血风险，术后 12–72 小时重启，无需桥接
3. 禁忌：术后活动性出血、未控制出血时严禁重启

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五、特殊情况

• 急诊手术：立即停药，必要时用拮抗剂（如达比加群用依达赛珠单抗），术后尽早重启
• 神经轴麻醉：DOAC 需停药 **≥2 个半衰期 **，避免椎管内血肿
• 牙科 / 眼科小操作：多数可不停药，局部止血即可

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六、决策路径速记

1. 评估：CHA₂DS₂-VASc（血栓）+ 手术出血风险 + HAS‑BLED（患者出血）
2. VKA：低危 / 低出血→不停；中高危→停药 + 桥接（仅极高危）
3. DOAC：均停药，按肾功能与出血风险定时长，不桥接
4. 术后：止血充分后，按风险分层重启JACC