2018 EHRA 实践指导：房颤患者应用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（执行概要）

一、NOACs 适用人群与禁忌（弃用 “非瓣膜性房颤”）

1. 适用人群（EHRA Ⅰ 型房颤）

• 无机械心脏瓣膜、无中重度风湿性二尖瓣狭窄的所有房颤患者。
• 其他瓣膜病变（如轻度二尖瓣狭窄 / 反流、主动脉瓣病变、二尖瓣修复术后＞3 个月、生物瓣置换）、肥厚型心肌病患者均可使用。

2. 禁忌人群（EHRA Ⅱ 型房颤）

• 机械心脏瓣膜、中重度风湿性二尖瓣狭窄患者。
• 风湿性二尖瓣狭窄所致生物二尖瓣置换术后（优先 VKA）。
• 严重肝肾功能不全伴凝血障碍、活动性出血、妊娠等。

3. 剂量与风险评估

• 优先按 Ⅲ 期试验标准剂量，仅在满足年龄、体重、肾功能等明确减量标准时调整。
• 常规用HAS-BLED评估出血风险，高出血风险≠停用抗凝，需积极纠正可干预危险因素（如高血压、酗酒）。

二、启动与随访管理

1. 启动流程

• 评估适应证、肝肾功能、药物相互作用，发放NOAC 抗凝卡，告知用药方案与注意事项。
• 首次随访：用药后 1 个月；后续每3–6 个月（肾功能异常者缩短间隔）。

2. 随访核心内容

• 监测血栓 / 出血事件、用药依从性、不良反应。
• 复查肾功能（Cockcroft‑Gault 公式算 CrCl）、肝功能，核查合并用药。

三、抗凝方案转换

1. VKA→NOACs

• INR≤2.0：立即启动NOACs。
• INR 2.0–2.5：立即或次日启动。
• INR＞2.5：待 INR 回落至安全范围（阿哌沙班 / 达比加群≤2.0、依度沙班≤2.5、利伐沙班≤3.0）再启动。

2. NOACs→VKA

• NOACs 与 VKA重叠使用 5–10 天，直至 INR 达标（2.0–3.0），期间加强 INR 监测。

四、特殊人群用药

1. 肾功能不全

• 常规用Cockcroft‑Gault算 CrCl，至少每年复查；CrCl≤60 mL/min 时，监测频率 = CrCl/10（月）。
• 轻中度 CKD（CrCl 30–60 mL/min）：NOACs 安全有效，按说明书减量。
• 重度 CKD（CrCl＜30 mL/min）/ 透析：无 RCT 证据，个体化决策，优先 VKA。

2. 肝功能不全

• Child‑Pugh C：所有 NOACs 禁用。
• Child‑Pugh B：利伐沙班禁用，其他 NOACs 慎用并减量。

3. 房颤合并冠心病（PCI/ACS）

• 三联疗法（NOAC + 阿司匹林 + P2Y12 抑制剂）：ACS 后 3 个月、择期 PCI 后 1 个月，之后转为NOAC + 单药抗血小板（优先 P2Y12 抑制剂）。
• 12 个月后仅保留NOAC 单药，极高危缺血者可考虑长期 NOAC + 单药抗血小板。

五、临床操作管理

1. 电复律

• 房颤≥48h / 未知时长：复律前NOAC 抗凝≥3 周，或TOE 排除血栓后复律（复律前≥4h 服 NOAC，阿哌沙班需≥2h 负荷）；复律后抗凝≥4 周。
• 房颤＜48h：TOE 评估血栓，无血栓可直接复律并短期抗凝。

2. 手术 / 介入操作

• 择期手术：按NOAC 半衰期停药（达比加群 1–2 天、利伐沙班 / 阿哌沙班 / 依度沙班 2–3 天），高出血风险手术延长停药时间。
• 急诊手术：立即停药，必要时用拮抗剂（达比加群：idarucizumab；Xa 因子抑制剂：andexanetα）或凝血酶原复合物（PCC）止血。

3. 出血处理

• 轻微出血：停药观察，对症处理。
• 严重出血：停药 +拮抗剂 / 止血药+ 容量复苏、输血；达比加群用 idarucizumab，Xa 因子抑制剂用 andexanetα，无拮抗剂时用 PCC/aPCC。

六、用药错误与监测

1. 漏服 / 误服

• 每日 2 次：距下次服药＞6h 可补服；＜6h 跳过，高卒中风险者可补服。
• 每日 1 次：距下次服药＞12h 可补服；＜12h 跳过，高卒中风险者可补服。
• 双倍误服：当日跳过下次服药，次日恢复常规剂量。

2. 抗凝效果监测

• 无需常规监测凝血功能（PT、aPTT、INR）。
• 仅在出血、急诊手术、疑似过量、急性卒中时，用特异性检测（如达比加群用稀释凝血酶时间，Xa 因子抑制剂用抗 Xa 活性）评估，且需在凝血专家指导下进行。

七、其他特殊场景

• 急性缺血性卒中：发病后48h 内重启 NOACs，出血转化者待出血稳定后再评估。
• 肿瘤患者：无禁忌时优先 NOACs，注意与抗肿瘤药的相互作用，加强出血 / 血栓监测。