中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径

一、核心定义与术前评估

• CTO 定义：正向 TIMI 血流 0 级、闭塞时间≥3 个月；伴同侧侧支 / 桥侧支且远端血流 > 0 级，仍视为完全闭塞。
• 术前影像学评估（关键）
  • 多角度双侧冠脉造影，必要时 CCTA（复杂 / 既往失败病例）。
  • 重点评估：近端残端形态（锥形 / 无残端）、闭塞段长度 / 钙化 / 迂曲、远端着陆区与分支、侧支血管条件（来源、直径、迂曲、汇入角度）。
   
• 术前准备
  • 入路：首选桡动脉，备选股动脉。
  • 指引导管：左冠推荐 EBU/XB/Amplatz；右冠推荐 Amplatz/XB RCA；ADR/IVUS/ 双腔微导管建议 7F–8F。
  • 抗凝：普通肝素，ACT 维持 250–350s。
   

二、CTO-PCI 推荐路径（9 条核心路径）

路径 1：锥形残端 → 正向优先

• 有锥形残端的 CTO，初始策略：正向介入治疗。

路径 2：锥形残端 + 远端血管条件好

• 闭塞段 **>20mm**：首选ADR（正向夹层再进入）。
• 闭塞段 **<20mm**：首选导丝更替技术；失败则换 ADR。

路径 3：锥形残端 + 远端血管条件差

• 闭塞段 **>20mm**：首选平行导丝技术（可联合双腔微导管）。
• 闭塞段 **<20mm**：首选导丝更替技术；失败则换平行导丝。

路径 4：正向失败 → 逆向或 IVUS 指导正向

• 路径 1–3 均失败：启动逆向介入，或IVUS 指导下正向再尝试。

路径 5：无锥形残端 → IVUS 指导正向

• 无锥形残端 / 解剖不清：优先 IVUS 指导，按路径 1–4 尝试。

路径 6：无 IVUS + 无可用侧支 → 正向 ADR 优先

• 无 IVUS、路径 5 失败、无可利用侧支：行正向介入；远端条件好时首选 ADR。

路径 7：无 IVUS + 有可用侧支 → 直接逆向

• 无 IVUS、路径 5 失败、有可用侧支：直接逆向介入。

路径 8：逆向介入的技术选择

• 闭塞段 **>20mm**：首选反向 CART。
• 闭塞段 **<20mm**：首选逆向导丝更替 / 正逆向导丝对吻；失败则换反向 CART。

路径 9：逆向失败 → 再转正向

• 路径 8 失败：远端条件好→ADR；远端条件差→IVUS 指导正向。

三、关键技术要点

正向技术

• 导丝选择：锥形残端→低–中穿透力；无残端→中–高穿透力；长段 / 路径不清→step down/step up。
• 导丝更替：短闭塞首选；失败→平行导丝 / ADR / 逆向。
• ADR：长闭塞、远端条件好、正向失败时优先；Crossboss/Stingray 系统。
• 器械通过困难：指引导管深插、球囊锚定、Buddy 导丝、子母导管、Tornus、旋磨、激光等。

逆向技术

• 侧支选择：首选间隔支；次选心外膜侧支 / 桥血管。
• 逆向导丝：Sion/Sion Black/Fielder XT-R/SUOH 03（依迂曲程度）。
• 核心技术：逆向导丝更替、对吻导丝、反向 CART、正向–逆向会师。

四、路径决策流程图（简化版）

锥形残端？
├─是 → 正向
│  ├─远端好？
│  │  ├─>20mm → ADR
│  │  └─<20mm → 导丝更替 → 失败→ADR
│  └─远端差？
│     ├─>20mm → 平行导丝
│     └─<20mm → 导丝更替 → 失败→平行导丝
│        └─正向均失败 → 逆向 / IVUS正向
└─否 → 有IVUS？
   ├─是 → IVUS指导正向（路径1–4）
   └─否 → 有侧支？
      ├─是 → 逆向（路径8）
      └─否 → 正向ADR优先

五、策略转换原则

• 正向优先，及时转换：正向失败且有侧支→早期启动逆向。
• 复杂病变：提倡双向准备（正逆向同时备台），提高效率与成功率。
• IVUS 核心价值：无残端 / 复杂解剖时，IVUS 指导显著提高真腔通过与并发症控制。