2018 马来西亚临床实践指南：稳定性冠心病（第 2 版）
2018 Malaysian Clinical Practice Guidelines: Stable Coronary Artery Disease (2nd Edition)NHAM
一、指南基本信息
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发布机构：马来西亚卫生部（MOH）、马来西亚国家心脏协会（NHAM）、马来西亚医学院
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发布时间：2018 年 5 月 1 日
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前版：2010 年《稳定性心绞痛临床实践指南》，本次更名为稳定性冠心病（SCAD），覆盖亚临床与临床显性冠心病NHAM
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适用人群：稳定胸痛 / 呼吸困难患者、ACS 后稳定期患者、血运重建后稳定患者、无症状但影像学提示 CAD 者
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核心目标：规范诊断、危险分层与个体化管理，改善预后与生活质量NHAM
二、诊断路径（核心要点）
1. 临床评估与验前概率（PTP）
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以稳定劳力性心绞痛为核心症状，结合病史、危险因素、体格检查评估冠心病可能性
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采用 PTP 分层指导检查：
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低 PTP（<15%）：优先排除非心源性胸痛，必要时行基础检查
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中 PTP（15%–65%）：首选运动负荷心电图；无法运动者行药物负荷试验
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高 PTP（>65%）：直接行 ** 负荷影像学（心肌灌注显像 / 超声 / CT）** 或冠脉 CTA
2. 无创检查推荐
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运动负荷心电图：中低危患者首选，评估缺血与预后
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负荷影像学：心电图无法判读、束支传导阻滞、既往血运重建者优先
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冠脉 CTA：低–中危患者排除阻塞性 CAD，评估斑块特征
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冠脉造影：无创提示严重缺血、高危或拟行血运重建时进行
三、危险分层（决定治疗强度）
1. 临床与影像学高危因素
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高危：左主干 / 三支病变、LVEF<40%、大面积心肌缺血（>10% 左室）、负荷试验强阳性、糖尿病 + 多支病变、既往心梗 / 心衰
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中危：1–2 支病变、中等面积缺血、LVEF 40%–50%、多重危险因素
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低危：单支 / 小范围缺血、LVEF 正常、无高危因素
2. 风险评估工具
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推荐使用GRACE/CRUSADE评分评估缺血与出血风险，指导抗栓与血运重建决策
四、药物治疗（Ⅰ 类推荐为主）
1. 抗缺血与症状控制
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β 受体阻滞剂：无禁忌者首选，目标静息心率 55–60 次 / 分；优选美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛
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硝酸酯类：短效（硝酸甘油）用于急救；长效（单硝酸异山梨酯）用于预防，注意耐药性
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钙通道阻滞剂（CCB）：β 受体阻滞剂不耐受或联合使用；氨氯地平、地尔硫卓优先
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伊伐布雷定：窦性心律、心率≥70 次 / 分、β 受体阻滞剂禁忌 / 不耐受时使用
2. 改善预后（核心）
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抗血小板治疗
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阿司匹林75–100 mg/d：无禁忌者终身服用
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氯吡格雷75 mg/d：阿司匹林不耐受者替代；ACS/PCI 后双联抗血小板（DAPT）6–12 个月
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调脂治疗
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他汀类：所有患者首选，目标LDL‑C <1.8 mmol/L；极高危者 < 1.4 mmol/L
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他汀不达标：联合依折麦布；仍不达标加用PCSK9 抑制剂
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RAS 抑制剂
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ACEI/ARB：合并高血压、糖尿病、LVEF<40%、心梗史者长期使用
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SGLT2 抑制剂：合并糖尿病 / 心衰 / CKD 者推荐，降低心血管死亡与心衰住院风险
五、血运重建指征（PCI vs CABG）
1. PCI 推荐
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单支 / 双支病变：伴大面积缺血或药物控制不佳的心绞痛
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左主干病变（Syntax 评分 < 22）、单支开口 / 近端病变
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技术可行、风险获益比合理时优先
2. CABG 推荐
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左主干病变（Syntax 评分≥22）、三支病变、糖尿病 + 多支病变
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PCI 失败 / 高风险、左室功能严重受损（LVEF<35%）
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改善长期预后优于 PCI
3. 决策原则
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以缺血范围、病变复杂程度、合并症、患者意愿综合决策
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多学科团队（MDT）评估复杂病例
六、危险因素综合管理
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血压：目标 < 130/80 mmHg；优先 β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB
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血糖：HbA1c<7.0%；推荐SGLT2i/GLP‑1RA，兼顾心血管获益
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生活方式：戒烟限酒、地中海饮食、规律运动、体重管理、心理疏导
七、随访与监测
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稳定期：每 3–6 个月随访，评估症状、药物依从性、危险因素控制
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每年复查：心电图、血脂、血糖、肾功能；必要时负荷试验评估缺血变化
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血运重建后：1、3、6、12 个月规范随访，评估支架通畅与心功能
八、指南更新亮点
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名称从 “稳定性心绞痛” 扩展为稳定性冠心病，覆盖亚临床与显性冠心病NHAM
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强化PTP 分层与负荷影像学在诊断中的核心地位
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调脂目标更严格：LDL‑C <1.8 mmol/L，极高危 < 1.4 mmol/L
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纳入SGLT2 抑制剂，拓展糖尿病 / 心衰患者的心血管保护选择
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细化血运重建指征，强调个体化与 MDT 决策