《2018 ESVS 临床实践指南：血管通路》（Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery）是欧洲血管外科学会（ESVS）联合血管通路学会（VAS）发布的、面向血液透析（HD）患者血管通路全流程管理的权威循证指南，核心主张自体动静脉内瘘（AVF）优先，并对术前评估、通路建立、围术期与长期维护、并发症处理等给出分级推荐ESVS。
一、指南核心定位与方法学
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发布背景：2018 年 4 月在线发表于《European Journal of Vascular and Endovascular Surgery》，由多学科团队（血管外科、肾内科、介入放射、护理）制定，覆盖 HD 血管通路全周期管理ESVS。
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证据分级：采用 GRADE 分级（ⅠA/ⅠB/ⅡA/ⅡB/Ⅲ），区分推荐强度与证据质量，兼顾循证与临床灵活性ESVS。
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核心目标：减少中心静脉导管（CVC）依赖、提升 AVF 成熟率与通畅率、降低并发症与再干预率ESVS。
二、血管通路类型与优先选择（核心推荐）
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通路类型 |
定义 |
优先等级 |
关键推荐 |
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自体动静脉内瘘（AVF） |
动脉与自体静脉直接吻合 |
ⅠA（最高） |
首选；优先前臂（腕部桡 - 头）→ 上臂（肱 - 贵要 / 肱 - 头）；术前必须评估血管条件ESVS |
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人工血管内瘘（AVG） |
动脉与静脉间植入人工血管（ePTFE 为主） |
ⅠB |
AVF 不可行时选用；优先上臂 / 前臂襻式；避免下肢（除非上肢完全无法使用）ESVS |
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中心静脉导管（CVC） |
经颈内 / 锁骨下 / 股静脉置入的临时 / 长期导管 |
ⅡB（过渡） |
仅用于紧急透析或 AVF/AVG 未成熟 / 失败；避免长期依赖；优先颈内静脉，禁用锁骨下静脉（减少中心静脉狭窄）ESVS |
三、术前评估（AVF/AVG 建立前）
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血管解剖评估（ⅠA）
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动脉：超声测桡 / 肱动脉内径≥2.0 mm、无狭窄 / 闭塞 / 钙化；测 ABI 排除严重外周动脉疾病（PAD）。
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静脉：超声测前臂头静脉 / 贵要静脉内径≥2.5 mm、无血栓 / 狭窄 / 既往穿刺损伤；禁止术前静脉输液 / 采血 / 置管保护目标静脉ESVS。
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临床与合并症评估
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心功能：评估 EF、容量状态，避免高输出量心衰；必要时术前优化心衰治疗。
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凝血与用药：评估出血风险；暂停抗血小板 / 抗凝需多学科权衡（ⅠB）。
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肾功能与透析时机：eGFR＜15 mL/min/1.73m²或即将透析时启动通路规划（ⅠA）。
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标记与规划：术前超声标记动脉 / 静脉走行、吻合点；首选非优势侧上肢（ⅠA）。
四、通路建立技术要点
1. AVF 建立（ⅠA）
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首选术式：腕部桡动脉 - 头静脉内瘘（RCF）；失败或血管条件差时选上臂 ** 肱动脉 - 贵要静脉内瘘（BGF）** 或转位内瘘。
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吻合技术：端‑侧吻合为主；直径匹配、无张力；避免静脉扭曲 / 成角。
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成熟标准：术后 4–8 周评估；静脉内径≥5 mm、可触及震颤、流量≥500 mL/min、能 2 针穿刺（ⅠA）。
2. AVG 建立（ⅠB）
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材料：优先 ePTFE 襻式人工血管；直径 6–7 mm。
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部位：上臂（肱动脉‑腋静脉）→ 前臂；避免下肢（除非上肢禁忌）。
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使用时机：术后2–3 周开始穿刺（ⅠB）；禁止早期穿刺减少渗血 / 感染。
3. CVC 置入（ⅡB）
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入路：首选右侧颈内静脉；禁用锁骨下静脉（中心静脉狭窄风险高）；股静脉仅用于紧急临时透析（≤7 天）。
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导管类型：长期透析用带隧道带涤纶套导管（TCC）；避免临时导管长期留置。
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感染防控：最大无菌屏障；定期换药；不常规使用抗生素封管（除非高感染风险）（ⅠB）。
五、围术期管理
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术后监测：24 小时内每 6 小时评估震颤 / 杂音、肢体肿胀、感觉运动；无震颤 / 杂音需紧急探查（ⅠA）。
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肿胀管理：抬高患肢；早期握拳锻炼；严重肿胀 / 发绀需排除静脉回流障碍（ⅠB）。
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穿刺时机：AVF 成熟后穿刺；AVG 术后 2–3 周；CVC 立即可用但仅过渡（ⅠA）。
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抗凝 / 抗血小板：无高凝 / 血栓史者不常规使用；有血栓史者术后低分子肝素 / 阿司匹林（ⅡB）。
六、长期维护与并发症处理（核心推荐）
1. 日常维护（ⅠA）
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穿刺规范：绳梯式 / 扣眼式穿刺；避免区域穿刺；每次更换穿刺点。
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流量监测：定期测内瘘流量（AVF≥500 mL/min、AVG≥600 mL/min）；流量下降＞20% 需评估狭窄（ⅠA）。
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感染防控：穿刺前严格消毒；局部感染立即停穿、抗感染；导管相关血流感染（CRBSI） 按流程处理（拔管 / 抗菌封管）（ⅠA）。
2. 常见并发症处理
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狭窄（最常见）
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诊断：超声 / 造影；狭窄＞50% 伴流量下降 / 透析不充分需干预（ⅠA）。
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治疗：首选经皮腔内血管成形术（PTA）；反复狭窄 / 弹性回缩可支架植入（ⅠB）。
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血栓形成
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急性血栓（＜7 天）：溶栓 + 取栓 / PTA；AVG 可机械取栓；失败则重建（ⅠA）。
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慢性血栓：直接重建新通路。
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感染
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AVF/AVG 感染：局部脓肿切开引流；全身用抗生素；严重感染需切除通路（ⅠB）。
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CRBSI：立即血培养；经验性覆盖革兰阳性 / 阴性菌；真菌 / 耐药菌需拔管（ⅠA）。
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高输出量心衰
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表现：高输出心衰、肢体肿胀；流量＞1500 mL/min 需缩窄 / 结扎内瘘（ⅠB）。
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中心静脉病变
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锁骨下静脉置管后常见；表现为上肢肿胀、侧支循环；治疗：PTA + 支架；必要时改对侧 / 下肢通路（ⅠB）。
七、特殊人群与通路选择
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老年 / 虚弱患者：AVF 仍优先；血管条件差可选 AVG；避免复杂手术（ⅠB）。
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糖尿病患者：更易狭窄 / 血栓；术前严格血管评估；术后密切监测（ⅠA）。
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儿童患者：优先 AVF；选用细口径人工血管；避免 CVC 长期依赖（ⅡA）。
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PAD 患者：先处理动脉病变（如 PTA）再建通路；避免缺血肢体建瘘（ⅠA）。
八、指南关键总结
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AVF 优先是核心原则，术前精准血管评估是成功关键。
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CVC 仅作过渡，严格控制留置时间与感染风险。
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长期维护以定期监测、早期干预狭窄为核心，减少血栓与再干预。
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多学科协作（血管外科 + 肾内科 + 介入 + 护理）是通路管理的保障。